(Bollo € 1462) DOMANDA DI CANCELLAZIONE DALL’ALBO PROVINCIALE E

(bollo € 14,62) domanda di cancellazione dall’albo provinciale e contestuale autocertificazione ordine provinciale dei medici chi

(Bollo € 14,62)
DOMANDA DI CANCELLAZIONE DALL’ALBO PROVINCIALE
E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE
ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI
CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
PESARO E URBINO
Il/la
sottoscritto/a.........................................................................................................................
nato/a..........................……...........................prov............................il...........................................
residente
a...............................................prov...........
Via............….....…….......Tel..…..............…
iscritto/a all’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI/ODONTOIATRI
C H I E D E
la CANCELLAZIONE DALL’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI/ODONTOIATRI di codesto
Ordine, ai sensi dell’art. 11, lett. d) DLCPS 233/46
Ai sensi e per gli effetti della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e della
legge 15 maggio 1997 n. 127 e successive modifiche e integrazioni
il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle pene
stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni,
sotto la propria personale responsabilità (art. 26 L. 4 gennaio 1968
n. 15),
DICHIARA
*
di non avere procedimenti penali pendenti
*
di avere i seguenti procedimenti penali pendenti:
____________________________avanti l’autorità Giudiziaria
di__________________
(barrare la casella che interessa)
Data.......................... FIRMA
..........................................
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL
PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE
_____________________________________________________________________________________
ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI
E DEGLI ODONTOIATRI DI PESARO E URBINO
Il
sottoscritto.......................................................incaricato,
ATTESTA, ai sensi della legge 4 gennaio 1968 n. 15 che il
Dott............................................................................identificato
a
mezzo di.....................................................ha
sottoscritto in sua presenza l’istanza.
DATA.................... Timbro e firma dell’incaricato che riceve
l’istanza
.................................................
N.B. - le istanze di cancellazione oltre che presentate di persona -
in tal caso sono sottoscritte dinanzi all’impiegato addetto alla
ricezione - possono essere spedite o presentate da un terzo; in questo
caso le stesse devono essere accompagnate da fotocopia di un documento
di riconoscimento (carta d’identità - validità 5 anni); patente di
guida (validità 10 - 5 e 2 anni a seconda dell’età e della categoria);
passaporto (validità 5 anni); porto d’armi (validità 6 anni).