KONINKRIJK BELGIE Wettelijke Basis KB 2/04/2003 Formulier

koninkrijk belgie wettelijke basis : kb 2/04/2003 ================================================= formulier van wilsverklaring inzake eu

KONINKRIJK BELGIE Wettelijke basis : KB 2/04/2003
=================================================
Formulier van wilsverklaring inzake euthanasie
Rubriek I. Verplichte gegevens
==============================
A.
Voorwerp van de wilsverklaring
------------------------------
De Heer/Mevrouw (*) (naam en voornaam) :
(*) verzoekt dat voor het geval hij/zij (*) niet meer in staat is tot
wilsuiting, een arts euthanasie toepast indien voldaan is aan de
voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende
euthanasie.
(*) herbevestigt de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld
op (datum) (1) :
(*) herziet de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op
(datum) (1) :
(*) trekt de wilsverklaring tot euthanasie, die werd opgesteld op
(datum (1) :
B.
Persoonlijke gegevens van de verzoeker
--------------------------------------
Mijn persoonlijke gegevens zijn de volgende :
*
hoofdverblijfplaats :
---------------------
*
volledig adres :
----------------
*
identificatienummer in het Rijksregister :
------------------------------------------
*
geboorteplaats en geboortedatum(dd/mm/jjjj) :
---------------------------------------------
C.
Kenmerken van de wilsverklaring
-------------------------------
Deze verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven
door de handtekening van de twee getuigen en in voorkomend geval van
de vertrouwensperso(o)n(en).
Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd.
D.
De getuigen
-----------
De getuigen ten overstaan waarvan ik deze wilsverklaring afleg, zijn :
1) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
2) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
Rubriek II. Facultatieve gegevens
A. De eventueel aangewezen vertrouwenspersonen
Als vertrouwensperso(o)n(en), waarvan ik wens dat hij/zij onmiddellijk
op de hoogte wordt (worden) gebracht indien ik mij in een toestand
bevind waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn en dat
hij/zij tijdens de procedure wordt (worden) betrokken, wijs ik in
volgorde van voorkeur aan :
1) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
2) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
3) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
4) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
5) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
6) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
7) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
8) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
9) naam en voornaam :
---------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
10) naam en voornaam :
----------------------
hoofdverblijfplaats :
volledig adres :
identificatienummer in het Rijksregister :
telefoonnummer :
geboortedatum en geboorteplaats :
eventuele graad van verwantschap :
B. Gegevens weer te geven door de persoon die fysiek blijvend niet in
staat is een wilsverklaring op te stellen en te tekenen
De reden waarom ikzelf fysiek blijvend niet in staat ben deze
wilsverklaring op te stellen en te ondertekenen is de volgende :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift in bijlage.
Ik heb (naam en voornaam) aangewezen om deze wilsverklaring
schriftelijk vast te leggen.
De persoonlijke gegevens van voornoemde persoon zijn de volgende :
- naam en voornaam :
--------------------
- hoofdverblijfplaats :
- volledig adres :
- identificatienummer in het Rijksregister :
- telefoonnummer :
- geboortedatum en geboorteplaats :
- eventuele graad van verwantschap :
Deze verklaring is opgemaakt in (aantal)………..ondertekende exemplaren
die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gedaan
op……………………………………………………...te……………………………………….
Datum en handtekening van de verzoeker :
Datum en handtekening van de aangewezen persoon bij het fysiek
blijvend niet in staat zijn van de verzoeker (1) :
Datum en handtekening van de twee getuigen :
Datum en handtekening van de aangewezen vertrouwsperso(o)n(en) (1) :
(bij iedere datering en handtekening worden de hoedanigheid en de naam
vermeld)
(*) schrappen wat niet past
(1) in voorkomend geval
(2) voor elke aangewezen vertrouwenspersoon worden de onder 1)
vermelde gegevens weergegeven