Gliwice …………………………………… …………………………………………………………… Imię I Nazwisko …………………………………………………………… Adres Zamieszkania

gliwice, …………………………………… …………………………………………………………… imię i nazwisko …………………………………………………………… adres zamieszkania …………………………………………………

Gliwice, ……………………………………
……………………………………………………………
Imię i Nazwisko
……………………………………………………………
Adres zamieszkania
……………………………………………………………
Nr telefonu………………………………………………..
PESEL
DYREKTOR
OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH
W związku z uzyskaniem pełnoletności w dniu …………………………………………….
jako wychowanek/wychowanka pieczy zastępczej/placówki ……………………………..
…………………………………………………………………….……………………………..
(dane rodziny zastępczej/placówki)
Na opiekuna usamodzielnienia wskazuję:
Panią/Pana
....................................................................................................................
……………….……...........................................................................................................
(imię i nazwisko opiekuna, stopień pokrewieństwa, adres).
ZADANIA OPIEKUNA USAMODZIELNIENIA:
1.
zaznajomienie się z dokumentacją i drogą życiową osoby
usamodzielnianej,
2.
opracowanie wspólnie z osobą usamodzielnianą programu
usamodzielnienia,
3.
stałe monitorowanie realizacji programu usamodzielnienia przez
wychowanka,
4.
współpraca z rodziną, szkołą oraz gminą dla dobra osoby
usamodzielnianej.
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA USAMODZIELNIENIA:
=======================================
1.
Oświadczam, że po zapoznaniu się z obowiązkami opiekuna
usamodzielnienia, zgadzam się podjąć tej roli w stosunku do
wymienionej osoby,
2.
Zobowiązuję się do aktywnego wspierania osoby usamodzielnianej w
osiąganiu ustalonych celów,
3.
Zobowiązuję się również do współpracy z pracownikami Ośrodka
Pomocy Społecznej, dla dobra osoby usamodzielnianej, w czasie
całego procesu usamodzielnienia.
.......................................... Zatwierdzam
(podpis osoby usamodzielnianej)
............................................ ………….………………….
(podpis opiekuna usamodzielnienia) (akceptacja dyrektora OPS)