------------------------------- (imię i nazwisko) _____________________ _____________________ (dokładny adres zamieszkania) s
-------------------------------
(Imię i nazwisko)
_____________________
_____________________
(Dokładny adres zamieszkania)
Sąd Rejonowy w Działdowie
II Wydział Karny
ul. Jagiełły 31
13-200 Działdowo
WNIOSEK
o wyznaczenie obrońcy/pełnomocnika z urzędu do
sprawy……………………………………………………..
Wnoszę o wyznaczenie mi adwokata z urzędu gdyż znajduję się w trudnej
sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez
uszczerbku dla niezbędnego utrzymania dla siebie i rodziny.
Uzasadnienie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
Własnoręczny podpis
Załączniki np:
*
zaświadczenie o dochodach, zaświadczenie z Urzędu Pracy, ostatni
odcinek renty lub emerytury
Do wniosku załączyć formularz oświadczenia o stanie rodzinnym,
majątku, dochodach i źródłach utrzymania.