FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA MEGSZÜNTETÉSE

felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése 1. fizető fél adatai fizető fél nev

FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A
FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE
1. Fizető fél adatai
Fizető fél neve:
____________________________________
Fizetési számla pénzforgalmi jelzőszáma:
________-________-________
2. Kedvezményezett adatai
Kedvezményezett (közszolgáltató, díjbeszedő, biztosító, eladó stb.)
neve:
____________________________________
Kedvezményezett azonosítója:
_____________
3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő személy ( a
továbbiakban: szerződő fél) adatai
Szerződő fél (előfizető, biztosított, vásárló stb.) neve:
_________________________________
Szerződő fél címe:
_________________________________
Szerződő fél (vagy szerződés) azonosítója a kedvezményezettnél:
________________
4. Teljesítés adatai
Érvényesség kezdete: ____-__-__ vége: ____-__-__
Teljesítés felső értékhatára: ____________ Ft,
azaz _____________________________________________ forint
5. Felhatalmazás jellege:
Eredeti felhatalmazás  Módosítás  Megszüntetés 
6. Nyilatkozat
Jelen nyomtatvány kitöltésével és aláírásával felhatalmazom a
__________________________________ __ pénzforgalmi szolgáltatót arra,
hogy a fentebb megjelölt kedvezményezettet az általam benyújtott
felhatalmazásról
értesítse, és fizetési számlámat a kedvezményezett által benyújtott
beszedési megbízás alapján - megbízásom keretei között - megterhelje.
Felhatalmazásomat a hátoldalon található kitöltési útmutató
ismeretében adtam meg.
Tudomásul veszem, hogy a felhatalmazási megbízás teljesítésére szóló
felhatalmazás elfogadásáról, a beszedés megkezdésének tényleges
időpontjáról, illetve elutasításáról és annak okáról a
kedvezményezettől a számlavezetőm és a szerződő fél kap értesítést.
Hozzájárulok ,
Nem járulok hozzá ,
hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a
kedvezményezettet.
Kelt: ____ év__ hó __ nap. Kelt: ____ év__ hó __ nap
--------------------------------------------------
---------------------------------------------------
Fizető fél aláírása Átvevő hivatalos aláírása
Kérjük, hogy a fenti sávra ne írjon! PFNY31