OBRAZEC ZA JAVNI POZIV »SOFINANCIRANJE PROJEKTOV NEVLADNIH ORGANIZACIJ ZA

obrazec za javni poziv »sofinanciranje projektov nevladnih organizacij za leto 2021« 1. podatki o prijavitelju 1. naslov

OBRAZEC ZA JAVNI POZIV
»SOFINANCIRANJE PROJEKTOV NEVLADNIH ORGANIZACIJ ZA LETO 2021«
1. PODATKI O PRIJAVITELJU
1.
Naslov in sedež prijavitelja, ki bo izvajal projekt:
Prijavitelj:
Naslov:
Telefon:
Spletna stran:
E-naslov:
2.
Matična številka:
3.
Davčna številka:
4.
Številka TRR:
5.
TRR odprt pri (banki):
6.
DDV zavezanec (označi):
DA NE
7.
Zakoniti zastopnik prijavitelja (ime in priimek, funkcija)
8.
Pravnoorganizacijska oblika (označi):
a.
javni zavod
b.
zasebni zavod
c.
društvo
d.
ustanova
9.
Naziv in sklop prijavljenega projekta:
Ime prijavljenega projekta (obvezno navedite):
Sklop (označi)
A.
Varnost pešcev
B.
Hitrost kot dejavnik tveganja
C.
Alkohol, droge in psihoaktivna snovi
D.
Varnost motoristov
E.
Varnost kolesarjev in voznikov skirojev
F.
Uporaba varnostnega pasu
G.
Mobilni telefon kot dejavnik tveganja v prometu
H.
Začetek šole, varnost otrok in mladih
I.
Psihosocialna pomoč žrtvam in svojcem
10.
Odgovorna oseba prijavitelja, ki bo nosilec projekta:
Ime in priimek:
Funkcija:
Telefon:
GSM:
E-naslov:
Navedite naloge, ki jih bo opravljal nosilec projekta
Ostali strokovni sodelavci na projektu in njihove vloge
2. PREDSTAVITEV ORGANIZACIJE IN PROJEKTA
2.1. Glavne aktivnosti organizacije, ki prijavlja projekt: (največ 500
znakov)
2.2. Opis projekta: (na kratko opišite projekt, ki ga prijavljate -
vsebina, ciljna skupina, področje delovanja, aktivnosti, kako bo vaš
projekt vplival na širšo družbo; največ 1000 znakov):
2.3. Ciljne javnosti /uporabniki - opredelite ciljne javnosti,
navedite:
1. Predvideno število zajetih v projektu in kako jih boste dosegli
2. Kakšna bo komunikacijska podpora projekta oz. programa za doseg
ciljnih javnosti
(kratek opis - največ 1000 znakov):
2.3. Utemeljitev, namen, koristnost in cilji projekta (Opis - največ
500 besed):
2.4. Opis vrste in obsega načrtovanih aktivnosti (kratek opis - največ
500 besed):
2.5. Opredelite kriterije, s katerimi boste evalvirali uspešnost
projekta (kratek opis - največ 500 znakov):
2.6. Čas in kraj izvajanja projekta oz. programa:
2.6.1. Začetek izvajanja programa oz. projektnih aktivnosti:
2.6.2. Konec izvajanja projekta:
2.6.3. Terminski plan izvajanja nalog projekta :
2.6.4. Kraj oz. lokacije izvajanja projekta:
3. Tehnični in finančni viri prijavitelja:
Prijavitelj mora priložiti dokazila o registraciji organizacije,
davčni številki in odgovorni osebi, ki predstavlja organizacijo,
potrjeno finančno poročilo za preteklo leto oz. zaključni račun.
4. FINANČNI NAČRT IZVAJANJA PROJEKTA V LETU 2021
4.1. Naziv, sklop in vrednost celotnega projekta:
4.2. Finančno vrednotenje projekta
A) Stroški dela (1+2+3+4)
Dejansko število opravljenih ur dela na projektu
Stroški z DDV
1. Plače redno zaposlenih (celoten strošek delodajalca1)
2. pogodbeno delu (v bruto znesku)
3. avtorski honorarji (v bruto znesku)
4. nagrade prostovoljcem2
B) Izdatki za blago in storitve (5+6+7+8)
5. pisarniški material
6. najem prostorov in tehničnih sredstev
7. tiskana gradiva za izvedbo programa
8. elektronska gradiva za izvedbo programa
C) Neposredni stroški za izvajalce (9+10)
9. stroški prevozov
10. dnevnice
D) Ovrednoteno prostovoljno delo
(število ur in znesek)3
E) Ostali stroški (navedite)
SKUPAJ (A+B+C+D+E)
Opombe:
4.3. Viri financiranja projekta
Predvidena sredstva
===================
Od tega že zagotovljena sredstva
================================
1. Lastna sredstva izvajalca
2. Donacije in finančna pomoč fizičnih ter pravnih oseb
3. Prispevki uporabnikov ali članov
4. Ovrednotenje prostovoljnega dela (št. ur in znesek)
5. Financiranje iz javnih finančnih sredstev (evropska sredstva,
sredstva javnih zavodov, občin, drugih državnih in javnih organov –
navedite konkretno)
6. Zaprošena sredstva pri AVP4
7. Drugi viri
SKUPAJ5
-------
5.
DRUGI PODATKI
(vpišite druge podatke in informacije, pomembne za izvajanje projekta)
Izjave izpolnijo vsi prijavitelji!
6.
IZJAVE
6.1. Izjavljam, da bodo sredstva, pridobljena na pozivu
»Sofinanciranje projektov nevladnih organizacij za leto 2021«,
porabljena izključno za sofinanciranje izvedbe prijavljenega projekta
in soglašam s preverjanjem namenske porabe odobrenih sredstev. V
primeru odobritve nižjega zneska sofinanciranja od dejansko
zaprošenega bomo obseg in aktivnosti projekta re-evalvirali in o novi
finančni strukturi ter načrtu aktivnosti obvestili AVP ter pridobili
soglasje z novim predlogom izvedbe. Če projekta ne bomo re-evalvirali,
bomo izvedli v prijavi opredeljene projektne aktivnosti ne glede na
višino odobrenih sredstev.
Podpis odgovorne osebe:
6.2. Izjavljam, da bomo v okviru prijavljenega projekta sodelovali z
AVP, jo vabili na dogodke v okviru sofinanciranega projekta in
obveščali AVP o projektnih aktivnostih. V okviru aktivnosti projekta
bomo navajali AVP kot sofinancerja projekta na vseh gradivih,
promocijskem materialu in orodjih komuniciranja ter uporabljali
logotipe AVP.
Podpis odgovorne osebe:
6.3. Izjavljam, da organizacija, ki jo zastopam, ne prejema kakršnega
koli dvojnega financiranja za isti projektni izdatek, in da ves čas
trajanja projekta ne prejema ali ne bo niti v celoti niti deloma
prejemala kakršnega koli dodatnega evropskega/javnega financiranja,
razen financiranja navedenega v tej prijavnici. Ob prejemanju
tovrstnih sredstev bo AVP nemudoma obveščena. Dvojno financiranje
pomeni, da se isti izdatek financira dvakrat z uporabo javnih
sredstev.
Podpis odgovorne osebe:
6.4. Izjavljam, da je prijavljeni projekt finančno uravnotežen,
njegova vrednost pa ocenjena na podlagi realnih, v času prijave
dostopnih in preverljivih podatkov.
Podpis odgovorne osebe:
6.5. Izjavljam, da bom spremljal in upošteval vsa priporočila in
navodila NIJZ in pridobil ustrezna pisna soglasja pred izvedbo
prijavljene aktivnosti v tem javnem pozivu.
Podpis odgovorne osebe:
6.6. Izjavljam, da smo seznanjeni in soglašamo s pogoji za prijavo na
javnem pozivu, s kriteriji za izbor projektov.
Podpis odgovorne osebe:
6.7. Potrjujem, da so vsi v prijavi navedeni podatki točni.
Kraj: __________________________
Žig
Podpis odgovorne osebe:
Datum: _______________________
7.
OBVEZNE PRILOGE:
1.
Podroben opis oz. predstavitev prijavljenega projekta
2.
Odločba ali sklep o registraciji nevladne organizacije
3.
Zadnje letno finančno in vsebinsko poročilo izvajalca projekta,
ki ga potrdi ustrezni organ nevladne organizacije (javnega ali
zasebnega zavoda, društva ali ustanove)
4.
Reference prijavitelja
1 Vpišite bruto bruto znesek stroškov dela redno zaposlenih.
2 Vpišite samo dejansko izplačane nagrade prostovoljcem.
3 Vpišite število prostovoljskih ur na projektu, ki niso zajete v
točki a – 4 (stroški dela – nagrade prostovoljcem).
4 Največ 70% vrednosti projekta.
5 Skupni vrednosti predvidenih prihodkov in finančno vrednotenje
celotnega projekta se morata ujemati.