CITTA’ DI BARLETTA Medaglia D’oro Al Valor Militare E

citta’ di barletta medaglia d’oro al valor militare e al merito civile città della disfida settore servizi sociali domanda

CITTA’ DI BARLETTA
Medaglia d’oro al Valor Militare e al Merito Civile
Città della Disfida
SETTORE SERVIZI SOCIALI
DOMANDA PER L’ACCESSO ALLE ATTIVITA’ EDUCATIVE-LUDICHE-SPORTIVE PRESSO
SPAZI APERTI, PER BAMBINI E RAGAZZI DAI 7 AI 16 ANNI
AL DIRIGENTE
SETTORE SERVIZI SOCIALI
COMUNE DI BARLETTA
Il/La
sottoscritt___________________________________________________nato/a a
___________
____________________________________prov._________ il
_______________________________
Codice Fiscale _______________________________________________
Documento di Riconoscimento________________________________ n.
documento _____________rilasciato da _________________ data di
rilascio ________________residente a Barletta in via/p.za
_______________________________________________n__________________________________
Tel.padre_______________________________Tel. madre
___________________________________
e-mail
_____________________________________________________________________________
C H I E D E
Che il proprio figlio/a
Cognome
_______________________________nome_______________________________________
nato/a
a___________________________________il___________________________Codice
Fiscale ____________________________sia ammesso/a a frequentare le
attività educative-ludiche-sportive presso spazi aperti (centri
estivi, centri sportivi, lidi balneari) presenti nel Comune di
Barletta.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che si assume in
caso di dichiarazioni false (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. n.
445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.) e consapevole che il Comune di
Barletta effettuerà dei controlli, anche a campione, sulla veridicità
delle dichiarazioni, avvalendosi delle Autorità competenti
DICHIARA sotto la propria responsabilità:
*
che il proprio figlio di anni__________________;
*
è residente nel Comune di Barletta in Via:
____________________________;
*
che lo stato di famiglia è composto oltre che dal dichiarante
dalle seguenti persone:
(N.B. non inserire i dati del dichiarante)
Cognome e Nome
Cod. Fiscale
Luogo e Data di Nascita
Rapporto di parentela
Professione
*
Nucleo familiare monogenitoriale: si no
(Se si specificare) □ vedova/vedovo;
□ separata/o legalmente;
□ divorziata/o;
□ ragazza/o madre/padre;
*
Numero figli minori di 18 anni componenti il nucleo familiare,
oltre alla bambina/o per la/il quale si chiede l’iscrizione ____
CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI (da allegare certificazione)
*
Che entrambi i genitori sono lavoratori: si no
Lavoro Padre:
Ente/Impresa_________________
Sede __________________
Lavoro madre:
Ente/Impresa_________________
Sede __________________
CONDIZIONI PARTICOLARI (da allegare certificazione)
*
Minore, per il quale si chiede l’iscrizione alle attività
educative-ludiche e sportive, in condizione di disabilità per
handicap fisico e/o psichico e/o sensoriale certificato ai sensi
della Legge 104/92: si no
Il richiedente dichiara, inoltre, di essere a conoscenza delle norme
regolanti l’ammissione e la formazione della graduatoria contenute
nell’avviso di partecipazione ad attività educative-ludiche e
sportive, rivolto alla cittadinanza e di essere consapevole che
l’accettazione della presente domanda è subordinata alla disponibilità
dei posti impegnati.
Si comunica che sulle dichiarazioni prodotte saranno effettuati i
controlli come per legge e che le dichiarazioni mendaci saranno
perseguite penalmente ai sensi del DPR n.445/2000.
*
INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196
e s.m.i.
Ai sensi dell’art.13 D.Lgs. Giugno 2003, n.196 e s.m.i, la informiamo
che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è
finalizzato a predisporre l’istruttoria per valutare la sussistenza
dei requisiti d’accesso al servizio richiesto. Il conferimento dei
dati è necessario ed indispensabile per l’istruttoria della pratica. I
dati personali possono essere comunicati alla Guardia di Finanza e
all’Autorità Giudiziaria.
Allega alla presente domanda:
*
copia firmata del documento d’identità del richiedente, in corso
di validità;
*
certificato rilasciato dal datore di lavoro attestante l’attività
lavorativa, il periodo contrattuale e la sede di servizio;
*
certificato ai sensi della Legge 104/92;
FIRMA