Comune Di Gravina In Puglia Segreteria Del Sindaco Palazzo

comune di gravina in puglia. segreteria del sindaco. palazzo di citta’. tel: 080-3259248/302 fax: 080-325293 e.mail: [email protected]

Comune di Gravina in Puglia. Segreteria del Sindaco. Palazzo di
Citta’. Tel: 080-3259248/302 Fax: 080-325293 e.mail: [email protected]

Spazio riservato all’ufficio
Prot.n.:
RICEVUTO DA:………………….
SEGRETERIA DEL SINDACO
STRUTTURA DI SUPPORTO AL SINDACO
COMUNE DI GRAVINA IN PUGLIA
ALLEGATO A: COMUNICAZIONE DATE/LUOGO SPETTACOLO UFFICIO SEGRETERIA DEL
SINDACO
_l__ sottoscritt__ (cognome e
nome)_______________________________________________________________________
Data di nascita_________________
Cittadinanza_______________________Sesso M F
Luogo di nascita: Stato______________ Prov.____
Comune___________________________________________________
Residenza: Prov._______
Comune________________________________________________________________________
In
via_____________________________________________________________________
n.____ C.A.P.______________
Codice Fiscale:____________________________________ Partita
I.V.A.________________________________________
Recapito telefonico
(obbligatorio):_________________________________________________________
Fax:___________________e-mail:_______________________________________________________________________
In qualità di:
Legale rappresentante Titolare dell’omonima impresa
individuale
Presidente Altro____________________________
Dell’Ass.ne/società/Ente/Partito/Impresa
individuale:________________________________________________________
Con sede nel Comune di ______________________________________
Prov.________
In via_______________________________________________ n.____
C.A.P._______
Codice Fiscale/Partita
I.V.A.________________________________________________
Recapito telefonico
(obbligatorio):_________________________________________________________
Fax:___________________e-mail:________________________________________________________
COMUNICA CHE
Lo spettacolo denominato:
____________________________________________________________________________
Si terrà nel/i seguente/i giorno/i:
______________________________________________________________________
NEI SEGUENTI ORARI:
_________________________________________________________________________________
NELLA SEGUENTE AREA (ELENCARE VIE O PIAZZE INTERESSATE):
__________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli
effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di
protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
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Data ______________________ Firma________________________________