Wzór Wniosku Nr OWKZ71podział (21042021) Wnioskodawca … (Imię Nazwisko/

wzór wniosku nr owkz_7_1_podział_ (21.04..2021) wnioskodawca: …...........................................................................

Wzór wniosku nr OWKZ_7_1_podział_ (21.04..2021)
Wnioskodawca:
…...............................................................................
(Imię, nazwisko/ nazwa podmiotu)
…...............................................................................
…...............................................................................
(adres wnioskodawcy)
…...............................................................................
(nr tel. lub e-mail – dane uzupełniające)
Pełnomocnik:
…...............................................................................
(imię, nazwisko)
…...............................................................................
(adres pełnomocnika)
…...............................................................................
(nr tel. lub e-mail – dane uzupełniające)
…...................................................
(miejscowość, data)
Opolski Wojewódzki Konserwator Zabytków
ul. Piastowska 14
45-082 Opole
Wniosek
o wydanie pozwolenia na podział zabytku nieruchomego
albo zmianę przeznaczenia lub sposobu korzystania z zabytku
Na podstawie art.36 ust. 1 pkt 8 i 9 Ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o
ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (t.j. – DzU z 2020 r. poz.
282, ze zm.) oraz § 6 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa
Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prac
konserwatorskich, prac restauratorskich
i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków
albo na Listę Skarbów Dziedzictwa oraz robót budowlanych, badań
architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru
zabytków,
a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (DzU z 2021 r.,
poz.81)
Wnoszę o wydanie pozwolenia na (należy wskazać rodzaj działań):
□ podział zabytku nieruchomego,
□ zmianę przeznaczenia zabytku,
□ zmianę sposobu korzystania z zabytku.
Wskazanie zabytku z uwzględnieniem miejsca jego położenia (zabytek
nieruchomy) lub
przechowywania (zabytek ruchomy): ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
nr Księgi Wieczystej nieruchomości objętych wnioskiem (w przypadku,
gdy jest założona) ……
…………………………………………………………………………………………………..
Uzasadnienie planowanych działań: (w wypadku wniosku o zmianę
przeznaczenia lub sposobu korzystania wskazać obecne i przyszłe
przeznaczenie lub sposoby korzystania)
………………………………………………….........................………………………………..
………………………………………………………………………….………………………..
………………………………………………………………………………….………………..
………………………………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Przewidywany termin zakończenia działań przy zabytku:
(wypełnienie tego punktu nie jest obowiązkowe, wskazany termin będzie
pomocny do określenia terminu ważności pozwolenia)
…………………………………………………………………………………………………
Do wniosku dołącza się (należy zakreślić odpowiednie załączniki):
1.
wstępny projekt podziału zabytku (dotyczy wniosku o wydanie
pozwolenia na podział zabytku nieruchomego),
2.
dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu
prawnego do korzystania z zabytku, uprawniającego do występowania
z tym wnioskiem (dotyczy wniosku o wydanie pozwolenia na działania
przy zabytku nieruchomym),
3.
oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu przez niego tytułu prawnego
do korzystania
z zabytku, uprawniającego do występowania z tym wnioskiem (dotyczy
wniosku o wydanie pozwolenia na działania przy zabytku ruchomym),
4.
dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia, o ile
wnioskodawca lub rodzaj działań nie są zwolnione z tej opłaty na
podstawie odrębnych przepisów,
5.
w przypadku udzielenia pełnomocnictwa dokument pełnomocnictwa,
6.
w przypadku udzielenia pełnomocnictwa dowód uiszczenia opłaty
skarbowej od pełnomocnictwa.
………..………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
POUCZENIE:
*
Opłatę skarbową należy wpłacić na konto Urzędu Miasta Opola, nr
konta Bank Milenium – 03116022020000000215153249, zgodnie z art.6
ust.1 pkt 3 Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. (t.j. – DzU
z 2015 r. poz.783): „obowiązek opłaty skarbowej powstaje od
wydania zezwolenia (pozwolenia, koncesji)
z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia (pozwolenia,
koncesji)”:
– w wysokości 82,00 zł – za wydanie pozwolenia,
– w wysokości 17,00 zł – za udzielenie pełnomocnictwa.
*
Wszystkie załączniki do wniosku powinny zostać złożone w oryginale
lub kopii potwierdzonej za zgodność
z oryginałem zgodnie z art.76a Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. -
Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. – DzU z 2020 r., poz.
256). Zgodność załącznika z oryginałem winna być poświadczona
przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika
strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym
lub doradcą podatkowym, albo w trybie przewidzianym w art.76a § 2b
k.p.a.
*
Jeżeli w podaniu nie wskazano adresu wnoszącego i nie ma możności
ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, podanie
pozostawia się bez rozpoznania (art. 64 § 1 k.p.a.).
*
W przypadku, gdy wniosek zawiera braki, Opolski Wojewódzki
Konserwator Zabytków wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w
wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni. Wniosek
pozostawia się bez rozpoznania w przypadku, gdy wnioskodawca w
terminie określonym w wezwaniu nie uzupełni braków formalnych (art.
64 § 2 k.p.a.).

Klauzula informacyjna dotycząca zasad przetwarzania danych osobowych
dostępna jest na stronie
http://wuozopole.pl oraz w siedzibie Urzędu.
Strona 3 z 3