3/3 WZÓR Dnia …… Powód/ka Imię I Nazwisko

3/3 wzór .............................., dnia …...............….. powód/ka: imię i nazwisko pesel - jeśli jest znany adr

3/3
WZÓR
.............................., dnia …...............…..
Powód/ka:
imię i nazwisko
PESEL - jeśli jest znany
adres
Pozwany/a:
Imię i nazwisko dziecka
PESEL
adres
reprezentowany przez przeds. ustaw. matkę/ ojca (imię i nazwisko)
PESEL
adres
tel.
Wartość przedmiotu sporu: zł
(wartość ustala się jako sumę pomiędzy obecnymi alimentami a
alimentami obniżonymi w okresie jednego roku np. obecne alimenty
wynoszą 1000 zł msc, powód domaga się obniżenia do kwoty 500 zł
miesięcznie, więc wartość przedmiotu sporu będzie wynosić 500 zł X 12
msc. = 6 000 zł)
WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA MEDIACYJNEGO
W SPRAWIE O OBNIŻENIE ALIMENTÓW
/wzór/
Imieniem własnym
1.
wnoszę o wszczęcie postępowania mediacyjnego w sprawie o obniżenie
alimentów z kwoty ?? do kwoty ???.
UZASADNIENIE
/przykładowe/
Małol. pozwana/y imię i nazwisko dziecka(dzieci) jest dzieckiem powoda
i przedstawicielki ustawowej matki/ ojca imię i nazwisko rodzica.
Dowód: odpis zupełny aktu urodzenia , który stanowi załącznik do
niniejszego wniosku
Ostatnie alimenty na małol. pozwanego/ą zostały ustalone ugodą z dnia
………….../ wyrokiem Sądu Rejonowego w ……………… z dnia ……………… w sprawie o
sygn. akt. …………………., mocą którego powód …………………. obowiązany jest łożyć
na rzecz małol. pozwanego/ą (pozwanych) kwoty po ……………….. zł
miesięcznie.
W związku z tym, że kwota łożona przez powoda jest nadmierni wysoka w
stosunku do możliwości zarobkowych i majątkowych powoda
lub jest nadmiernie wysoka w stosunku do usprawiedliwionych potrzeb
pozwanego/ej
wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego, którego celem
będzie zawarcie ugody obnoiającej alimenty z kwoty ….......….
/miesięcznie do kwoty ……..…… miesięcznie.
Miesięczne koszty utrzymania powoda/ki wynoszą miesięcznie …....….. zł
(zsumować poniższe pozycje) i składają się na nie następujące wydatki:
1.
zł czynsz na mieszkanie/ miesięcznie (żeby wyliczyć tę kwotę
należy kosz miesięcznego czynszu podzielić przez ilość
mieszkańców)
2.
zł prąd / miesięcznie (żeby wyliczyć tę kwotę należy kosz prądu
podzielić przez ilość mieszkańców mieszkania)
3.
zł gaz / miesięcznie (jeśli w mieszkaniu jest gaz; żeby wyliczyć
tę kwotę należy kosz gazu podzielić przez ilość mieszkańców
mieszkania)
4.
zł centralne ogrzewanie /miesięcznie (żeby wyliczyć tę kwotę
należy kosz CO podzielić przez ilość mieszkańców mieszkania)
5.
zł woda / miesięcznie (żeby wyliczyć tę kwotę należy kosz wody
podzielić przez ilość mieszkańców mieszkania)
6.
zł wyżywienie / miesięcznie
7.
zł środki higieniczne/ miesięcznie
8.
zł leki i leczenie / miesięcznie (jeśli małol. powód/powódka
choruje na coś w sposób przewlekły)
9.
zł inne / miesięcznie - wpisać pozycje, które mają znaczenie dla
utrzymania dziecka np. Komitet Rodzicielski, czesne za
przedszkole/żłobek, kosz korepetycji, itp.
Powód jest zatrudniony na podstawie (wpisać rodzaj umowy: np. o pracę,
zlecenie, o dzieło, lub - jeśli rodzic nie pracuje - wskazać, że jest
bezrobotny; jeśli jest bezrobotny wpisać czy jest zarejestrowany w
Urzędzie Pracy, a jeśli tak to od kiedy oraz czy pobiera zasiłek dla
bezrobotnych i w jakiej wysokości)
W związku z powyższym, wnoszę o przeprowadzenie postępowania
mediacyjnego w tej sprawie.
Do wniosku załączam:
1.
akt urodzenia małol. - oryginał wraz z kopią
2.
dowód doręczenia kopii tego wniosku do pozwanego/ej (żółta kartka
Zwrotne Potwierdzenie odbioru stanowiąca dowód doręczenia wniosku
stronie przeciwnej lub dowód nadania listu poleconego)
3.
dowód opłaty od wniosku
......................................
Podpis
OPŁATY
Wymiar opłat zależy od trybu wszczęcia postępowania mediacyjnego.
Mediacja ze skierowania sądu:
Wnosząc pozew do Sądu można zawrzeć wniosek o skierowanie sprawy do
mediacji. Wówczas do obliczenia kosztów postępowania ma zastosowanie §
2. ust. 1. Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 20 czerwca
2016 r. w sprawie wysokości wynagrodzenia i podlegających zwrotowi
wydatków mediatora w postępowaniu cywilnym. (Dz. U. poz. 921), a
wymiar opłat wynosi:
1% wartości przedmiotu sporu, jednak nie mniej niż 150 złotych i nie
więcej niż 2000 złotych za całość postępowania mediacyjnego.
Przykład: jeśli wartości przedmiotu sporu czyli suma dochodzonych
alimentów w okresie jednego roku (np. alimenty po 1000 zł msc X 12
msc. = 12 000 zł), wynosi poniżej 15 000 zł, to opłata wynosi 150 zł.
Jeśli wartości przedmiotu sporu jest wyższa niż 15 000 zł, opłata
wynosi 1% wartości przedmiotu sporu (np. alimenty po 2000 zł msc X 12
msc. = 24000 zł - opłata wyniesie 240 zł),
Mediacja wszczęta na wniosek strony:
W przypadku postępowania wszczętego na wniosek strony (mediacja
umowna), wysokość opłaty wynosi jednokrotność świadczenia
alimentacyjnego (np. alimenty po 200 zł msc = 200 zł opłaty).