MZAOWIECKA UCZELNIA PUBLICZNA W PŁOCKU Załącznik Nr 1 Do

mzaowiecka uczelnia publiczna w płocku załącznik nr 1 do uchwały nr 1/2019 płock, dn. ……………………………………………… wniosek do komisji bioe

MZAOWIECKA UCZELNIA PUBLICZNA W PŁOCKU
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 1/2019
Płock, dn. ………………………………………………
WNIOSEK
do Komisji Bioetyki
przy Mazowieckiej Uczelni Publicznej w Płocku
o wyrażenie opinii o projekcie badawczym
będącym podstawą pracy licencjackiej i magisterskiej przeprowadzonej w
Uczelni
1. Nazwa jednostki organizacyjnej i kierunku studiów, w której
zostanie przeprowadzone badanie:
Katedra Zintegrowanej Opieki Medycznej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Mazowiecka Uczelnia Publiczna w Płocku
Pl. Dąbrowskiego 2, 09-402 Płock
Kierunek: Pielęgniarstwo studia II⁰ (tryb stacjonarny /
niestacjonarny)*
* proszę wybrać właściwe
2. Kierownik samodzielnej jednostki organizacyjnej, w której zostanie
przeprowadzone badanie:
prof. nadzw. dr hab. n. med. Maciej Słodki
3. Określenie jednostki organizacyjnej uczelni, w której będzie
przeprowadzana obrona pracy
Wydział Nauk o Zdrowiu
w Mazowieckiej Uczelni Publicznej w Płocku
4. Kierownik badania/ opiekun pracy*:
(imię, nazwisko,
tytuł i stopień naukowy)
5. Imię i nazwisko wnioskodawcy zamierzającego zrealizować projekt
badawczy, telefon kontaktowy
6. Temat badania:
7. Placówka, w której badania zostaną przeprowadzone:
dane adresowe placówki, na terenie której będzie prowadzone
badanie/rekrutacja pacjentów
8. Planowany okres przeprowadzenia badania od…….. do…….. :
9. Informacje o badaniu:
1.
Założenie badania:
-określić, czy badania wnoszą bezpośrednią korzyść dla zdrowia
badanych, jeśli tak to jaką
-uzasadnić dotychczasową skuteczność uwzględnionych metod lub procedur
medycznych
-wpływ wykonanego badania na pogłębienie wiedzy medycznej
-ocenić stopień ryzyka osób biorących udział w badaniu
-korzyści płynące z wykonywanego badania
-w przypadku osób małoletnich podać przyczyny odstąpienia od
prowadzenia
badania z udziałem osoby posiadającej pełną zdolność
do czynności prawnych
-złożyć oświadczenie, że osoby uczestniczące w badaniu nie są
ubezwłasnowolnione, nie są żołnierzami służby zasadniczej, nie są
osobami
pozbawionymi wolności, nie pozostają w zależności służbowej lub innej
z prowadzącym badanie
2.
Szczegółowa
metodyka badania (informacja czy badanie jest wykonane anonimowo czy
za zgodą badanego itp.) W przypadku badań anonimowych trzeba wykazać w
jaki sposób będzie gromadzenie ankiet i ich rozprowadzanie
3.
Określić czy
badania prowadzone są na: kobietach ciężarnych, dzieciach, zdrowych
czy chorych osobach,
4.
Podać liczebność planowanej
grupy badanej;
5.
Określić dane
grupy kontrolnej;
6.
Informacje
odnośnie sposobu rekrutacji uczestników badania
10. Wzór informacji dla uczestnika badania
Załącznik nr 1
11. Wzór zgody na udział w badaniu
UWAGA: Zgody na udział w badaniu nie stosuje się w badaniach
anonimowych.
Załącznik nr 2
Kierownik samodzielnej jednostki organizacyjnej, w której zostanie
przeprowadzone badanie:
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody
podpis
Promotor pracy badawczej:
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody
podpis
Kierownik placówki, na terenie, której planowane jest prowadzenie
badań:
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody
podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podsatwie
art.8 ust.1
Rozporządzenia
Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(RODO) oraz ustawy z dnia 10 maja
2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz.1000).
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody
podpis
* Niepotrzebne skreślić
Załącznik 1
INFORMACJA DLA UCZESTNIKA BADANIA NAUKOWEGO
Szanowna Pani/ Szanowny Panie
Ja niżej podpisana/podpisany student
……….……….………………..………………………………………………
(imię i nazwisko)
Wydziału Nauk o Zdrowiu …………………. roku, studiów
……………….………………………………………..,
(stopień)
na kierunku……………………………………………………. .
Mazowieckiej Uczelni Publicznej w Płocku prowadzę badanie naukowe nt.
.....................................................................................................................................................
Celem badania jest .....…………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób i warunki przeprowadzania badania: …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Udział w badaniach jest dobrowolny i anonimowy, a ich wyniki zostaną
wykorzystane wyłącznie do celów naukowych. W każdej chwili istnieje
możliwość rezygnacji z uczestnictwa w badaniu bez podania przyczyny i
jakichkolwiek konsekwencji wpływających na jakość i zakres świadczonej
opieki.
…………………………………..................
(imię i nazwisko studenta – czytelny podpis)
Załącznik 2
ŚWIADOMA ZGODA NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM
Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że przeczytałem/przeczytałam
i zrozumiałem/zrozumiałam powyższe informacje dotyczące badania
naukowego nt.: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
oraz otrzymałem/otrzymałam, satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na
zadane pytania i zostałem zapewniony o anonimowości.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz na
udział w w/w badaniu, możliwości zadawania pytań prowadzącemu badanie
i otrzymania odpowiedzi na te pytania oraz jestem świadomy/świadoma,
iż w każdej chwili mogę wycofać zgodę na udział w dalszej części
badania bez podania przyczyny. W przypadku gdy badanie prowadzone jest
w podmiocie leczniczym wyrażam zgodę na udostępnienie numeru historii
choroby. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest
dobrowolne, ale konieczne do wzięcia udziału w badaniu.
………………………………….................. …………………………………..................
(miejscowość i data) (imię i nazwisko – czytelny podpis)
Załącznik 3
ŚWIADOMA ZGODA RODZICÓW
NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM DZIECKA
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgadzam się na przeprowadzenie
badania naukowego nt.: ………………………………………………………………………………………………………………………
dotyczącego mojego dziecka. Zostałem/am poinformowany/a o dobrowolnym
udziale w badaniach, polegającym na wypełnieniu anonimowej ankiety
przez dziecko oraz o możliwości rezygnacji z uczestnictwa w badaniach
na każdym jego etapie. Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie
danych osobowych mojego dziecka. Znany mi jest także cel badań oraz
sposób wykorzystania ich wyników. Zgadzam się na przetwarzanie danych
dziecka wyłącznie w celach naukowych z wyjątkiem jego danych
personalnych. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest
dobrowolne, ale konieczne do wzięcia udziału w badaniu.
………………………………….................. ………….…………………………………..................
(miejscowość i data) (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego –
czytelny podpis)
…………………………………..................
imię i nazwisko dziecka