18 Junio 2003 Dr Bahamondes Juan Pablo Hernández C

18 junio 2003 dr. bahamondes juan pablo hernández c. implantología el hecho de hacer exodoncias, implica la pérdida del tejido de

18 junio 2003
Dr. Bahamondes
Juan Pablo Hernández C.
IMPLANTOLOGÍA
El hecho de hacer exodoncias, implica la pérdida del tejido de
soporte, por lo tanto, el sueño siempre ha sido, buscar la
regeneración de los dientes, e idealmente, de la forma más natural y
fisiológica posible.
En la era de los implantes, no es posible recuperar la anatomía
natural, ya que no existe periodonto, lo que tenemos es la unión de
una estructura ósea sobre una superficie metálica que es de titanio, o
de otra superficie que vamos a ver a continuación.
El paciente periodontal, puede tener la secuela ya sea de perder el
diente, o de tener una pérdida de soporte que hace inviable al o los
dientes. El recambio de estos dientes por implantes es una alternativa
de tratamiento muy atrayente y que cumple las expectativas que uno
tiene como profesional, y las expectativas que tiene el paciente, y es
por eso que la implantología, es considerada por la Academia
Internacional de Periodoncia, como una alternativa de tratamiento
rápida en el paciente periodontal.
HISTORIA
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Desde el año 1000 d.c. están relatadas historias sobre el intento
de colocar en alvéolos desdentados implantes. Por ejemplo, en la
cultura Maya, se han visto cráneos con implantes exitosos de
coral, o conchas. Así que, la técnica no la invento el Dr.
Branemark.
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En la época medieval, lo que se utilizó bastante fueron los
trasplantes, es decir, se hacía exodoncias de dientes sanos en
personas de bajo nivel social (por ejemplo los militares), para
reponer los dientes de personas adineradas.
En la década de los ´70, cuando yo era estudiante, en el Hospital Van
Buren, había un banco de dientes para trasplantar, que eran dientes
sacados por ortodoncia, etc, que eran guardados, y le raspaban el
cemento. Ustedes creen que esto tenía éxito o fracaso?,.... Fracasaba,
porque sacaban el ligamento; esto lo hacían para eliminar la sustancia
orgánica, para que no hiciera rechazo. Aparte esta metodología se
rechazo por todo lo que es transmisión de enfermedades.
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Época Fundacional, desde 1800, hasta principios de siglo pasado,
se ocupó mucho lo que es el oro y plomo dentro de los alvéolos
(materiales aloplásticos no biológicos), y el problema de usar el
plomo, es que es un material tóxico. Todo esto, sin una base
científica, en el fondo, eran técnicas empíricas, según lo que se
les iba ocurriendo a las personas ejecutar.
Regreso de los trasplantes.
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Ya a principios del siglo pasado, 1910 a 1930, tenemos la era
premoderna, se empieza a desarrollar la parte quirúrgica, y el
primer concepto es que el implante debe tener un íntimo contacto
con el lecho receptor (preparación del lecho), lo que constituye
una de las bases de lo que es en la actualidad la implantología
moderna. También nace el segundo concepto sobre la importancia de
la esterilidad que debe haber en estas técnicas.
Por lo común, todas estas técnicas realizadas, incluían la instalación
del implante mismo junto con lo que es la corona protésica. Acá se
introduce el tercer concepto, que dice que la rehabilitación se debe
hacer en dos etapas, un quirúrgica, y otra protésica. Hoy, se está
volviendo a lo antiguo, bajo el concepto de “carga inmediata”
1915 IMPLANTACION: Operación de introducir una raíz natural o
artificial en un lecho artificial creada en la apófisis alveolar con
una íntima asociación entre el implante y el hueso antes de pasar a la
siguiente etapa.
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Era Moderna. Búsqueda de biomateriales y del sello gingival 1935 a
1978
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Durante una etapa (1940) se realizaron los implantes
endodónticos, lo cual consiste en una técnica en la cual se
traspasa al diente con un perno. Se indicaba mucho en
dientes que tenían enanismo radicular. Fracasaba porque se
producían procesos osteolíticos.
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1941: Informe DAHL: Implantes subperiosticos.
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1951: Creación de la academia americana de implantología
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1960: El Dr. Linkow, crea los implantes en hoja.
Los implantes subperiosticos son aquellos que van entre el periostio y
el tejido óseo. En el fondo son supraóseos, en forma de malla. El
implante en hoja del Dr. Linkow es endoóseo. Por ejemplo, en la
mandíbula, hacemos un corte (el lecho es como un calado o zanja) y se
instala una hoja como de afeitar. Sobre esta hoja se rehabilita.
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Era Contemporánea (Investigación y seguimiento 1978 en adelante)
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1951 Branemark inicio estudios
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1977 Publica resultados a 10 años
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1979 Universidad de Toronto compara sistema Branemark
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1981 Publicación resultados a 15 años
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1982 Presentación de los datos a la comunidad científica en
Toronto “Conference on osseointegration in clinical
dentistry”
En 1951, Branemark empieza con sus estudios. Branemark es un médico
que trabajaba en circulación sanguínea del tejido óseo, y hacía unas
cámaras en conejos, y colocaban unas paredes que eran de acero
quirúrgico, y en algunos casos colocaron de titanio, y cuando fueron a
sacar las placas, algunas que eran de titanio, no salieron, y si las
traccionaban demasiado, salían con tejido óseo incluido, ahí se
descubre el secreto de la osteointegración. Lo interesante es que
cuando trabajaba con el conejo, aplicaba una metodología quirúrgica,
que es la misma que después aplica para los casos humanos.
Protocolo de Branemark: (esterilidad, preparar lecho exacto,
irrigación intensa para evitar desnaturalizar el hueso, es decir, no
pasar los 43° C, y no aplicar carga)
Una vez que descubre este fenómeno, se asocia a la parte odontológica
para solucionar un problema, que es el problema del desdentado total
mandibular. Durante “n” tiempo investigó, y demostró entonces con
resultados a 10 años, y lo interesante es que la Universidad de
Toronto tomó esta metodología y la replicó en Canadá logrando los
mismos resultados, por lo tanto es una metodología reproducible. Así
entonces, a fines de los ´70 y comienzos de los ´80, comienza el
“boom” de la implantología.
PRINCIPIOS DE BRANEMARK
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Cirugía atraumática (Irrigación, preparación del lecho
secuancial)
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Técnica estéril
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Técnica en dos fases. No aplicar carga inmediata, deja cicatrizar
los tejidos durante “n” tiempo, y después manipulaba. El concepto
de oseointegración no tiene nada que ver con las cargas, porque
este es un proceso que demora meses a años para que se produzca en
su totalidad, porque es parte de la cicatrización, se tiene que
formar un callo alrededor de la estructura que en este caso sería
metálica. Que el implante pueda o no recibir cargas para no
alterar la cicatrización es otro asunto.
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Implante en forma de tornillo confeccionado en titanio comercial
puro. En el fondo esta trabajando con un implante en forma de
raíz, a diferencia del de hoja, y subperiosticos. Además crea un
hilo, que es para dar estabilidad, que por lo demás se ha
descubierto que ese hilo en parte tiende a funcionar como
ligamento periodontal, capaz de trasmitir fuerzas y tensiones
hacia el tejido óseo. Por esto en la actualidad se tienden a
utilizar más los implantes que tienen hilo
TECNICA SECUANCIAL
Parte con fresas de muy pequeño calibre (1,6 mm a 2 mm), y va subiendo
hasta llegar al diámetro máximo para la instalación del implante (3,5
mm), luego se hace el hilo, y el diámetro total es de 4 mm.
El cuerpo del implante (sin los hilos) es de 3,5 mm. Debe haber un
intimo contacto entre los hilos del implante y el hueso.
Acá muestra un esquema de la técnica quirúrgica para implante
Branemark estándar para la zona mandibular de mentoniano a mentoniano,
y dice que este hueso es tipo D1 (hay 4 tipos diferentes de densidad,
D1, D2, D3, D4), y hay una técnica para cada hueso. El mejor hueso es
el de mentón a mentón, que puede ser D1 como ya se dijo, o D2 en otros
casos.
Existen otros huesos que son menos densos, y cuando se aplica este
protocolo quedan sueltos
Por otro lado, el protocolo puede variar en cuanto al instrumental, se
puede hacer el lecho con fresa, o se puede hacer una condensación con
osteotomos, o Dilatación con punzones, ya sea manualmente o con
martillo. Existen técnicas también con cinceles, en los cuales uno
separa las tablas óseas, y ahí instala los implantes.
Protocolo para zona de mentón a mentón (lo clásico):
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Instrumental: Fresa redonda calibrada, instrumental para ver
profundidad, instrumental para ver paralelismo, fresa piloto para
permitir el paso de 2 a 3 previa corroboración de profundidad y
paralelismo. (al parecer dice avellana, para la cabeza del
implante, y que hay un instrumento también que hace el hilo)
Actualmente, casi todos los sistemas tienen éste tipo de
elementos.
Todo este set, está de acuerdo al protocolo Branemark. Como anécdota,
les puedo decir, que cuando Branemark estaba realizando sus
investigaciones, había un alemán haciendo lo mismo, y Branemark le
ganó por meses.
Otra cosa favorable de Branemark, es que diseño una secuencia de
tratamiento que resulta, porque antes la implantología dependía mucho
del cirujano. La técnica de Branemark se puede traspasar.
¿POR QUÉ SE OCUPA TITANIO?
El Titanio es un material reactivo en el aire y en el medio acuoso con
electrolitos. Esto forma en su superficie un denso film de 4 nm. Esta
no deseada reacción produce una potencial barrera contra la disolución
del metal.
Fíjense que el Titanio es el material más económico que existe, el
problema es que no se puede colar, ya que es muy liviano, pero es
sumamente resistente. La verdad es que se oxida, pero en la práctica
tu no ves el óxido, es más, la propiedad de ser biocompatible es
gracias a su óxido.
La capa de óxido es de 4 nm., y es completamente estable, porque los
óxidos de los otros metales, por ejemplo, el hierro, son inestables;
el metal se corroe, y luego la capa de óxido se desprende, y por lo
tanto, se corroe. EL TITANIO NO TIENE CORROSIÓN.
El otro fenómeno interesante es que forma una barrera, y los iones del
metal no son capaces de reaccionar con nuestro organismo.
PROPIEDADES DEL TITANIO
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Es resistente a la corrosión
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No produce reacciones de cuerpo extraño
El circonio es muy biocompatible, el oro no es biocompatible. Una cosa
es tener al material aislado, y otra es tener al material en el
organismo en contacto con los fluidos, donde hay de todo para que
pueda reaccionar.
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Gran afinidad con moléculas de procesos orgánicos (OX Hidroxil, CO
carbonil, COOH carboxil, NH2 aminas, SO3H Sulfonatos). Todas estas
son constituyentes de proteínas, lo que favorece su
reconocimiento.
RECONOCIMIENTO CELULAR A SU SUPERFICIE
Los Osteoblastos son células muy selectivas, muy sensibles, y no
reconocen a cualquier superficie como apta para reproducirse,
reconocen al circonio (Zr) y titanio (Ti) en mayor cuantía. Los
fibroblastos son menos exquisitos en cuanto a superficie, y para que
decir las células epiteliales.
CUALIDADES MECÁNICAS TITANIO
Lo otro interesante, que no lo tiene el circonio, es que si tu vas a
utilizar un elemento que soporte fuerzas, tiene que tener resistencia,
liviano, para que al paciente no se le caiga la mandíbula, y tener
memoria elástica. Hay que pensar que los diámetros que se manejan son
mínimos. En la actualidad lo mínimo que se trabaja es 3,25 mm. para
que tenga resistencia adecuada.
La resistencia mecánica es menor. Mientras menos puro sea un material,
mayor es su resistencia, por ejemplo, las aleaciones. Generalmente los
implantes se trabajan en dureza grado 1 ó grado 2. La parte protésica
tiene otro tipo de titanio.
El titanio grado 2 es más resistente que el grado 1, conservando las
propiedades de biocompatibilidad. Lo interesante que los primeros
implantes realizados por Branemark eran grado 1, y un problema fue que
algunos se fracturaban. El 2 es menos puro, pero, más resistente.
CLASIFICACION
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Subperiosticos
Se levantaba el colgajo, se instalaba, se cerraba el colgajo, y se
colocaba la prótesis TOTAL. El implante recibía carga inmediata. En el
país no creo que existan muchas personas que realicen esta técnica. No
corresponde al sistema Branemark. Este sistema es muy poco estable, y
en el tiempo el hueso se reabsorbía completamente, entonces después el
atado era sacar todo eso. La principal forma de retención que tenía
este aparato era la gran superficie que abarcaba. Se tomaba una
impresión antiguamente para programar la operación, y elegir el
implante, etc. Hoy con un TAC podemos obtener un modelo exacto, lo que
ha modernizado el sistema, pero igual se usa poco.
*
Endoóseos
Existen muchas técnicas endoóseas, tenemos en forma de:
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Hoja (Pilow)
Puede ser muy positivo en lugares donde casi no exista tejido óseo,
pero tiene poca estabilidad y se infecta.
En este momento en el mundo, deben existir más de 1000 marcas de
implantes, muchas técnicas. Incluso hay algunos que son en miniatura,
en los que toda la superficie está cubierta de bolas, lo que asegura
una muy buena estabilidad. Hay un italiano del tiempo de branemark
padre, que tiene un sistema de “espinas” o “flechas”, las cuales
convergen y sostienen a la prótesis, en fin.
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Raíz
- Tornillos (Cuerpo y cabeza)
- Cilíndricas
*
Canastilla (Tiene problemas de resistencia, la idea era que
quedara tejido óseo entre medio)
Los cilíndricos son lisos, no se atornillan, sino que se ponen en el
lecho quirúrgico, y se les pega, entonces se “chupan”, y ahí quedan.
Los tornillos se enroscan.
La tendencia actual es a ocupar más los cilíndricos, por una cuestión
de fuerzas
CABEZA DEL IMPLANTE
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Conexión externa ó estándar que es en hexágono (BRANEMARK)
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Conexión interna
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Hexágono
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Octagono
2,7 mm
0,7 mm
4,1 mm
CABEZA BRANEMARK TIPO






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Altura: 0.7 mm
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Diámetro: 2,7 mm
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Plataforma protésica: 4,1 mm

Branemark no patentó su invento, lo que fue un gran acierto, ya que
todos lo copiaron, fue de mucho más fácil acceso ya que los precios
bajaron, y Branemark de todas formas es multimillonario.
Todos los principios de la implantología, son principios de la
mecánica de precisión, lo que pasa, es que las patentes son entregadas
para funciones, entonces, por ejemplo, si existe una forma de hacer
hilo en la industria automotriz, y yo creo que va a funcionar, yo la
patento con todo derecho para odontología, porque le estoy dando un
nuevo uso.
CUERPO DEL IMPLANTE
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Tiene roscas
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Superficie
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Maquinado (que ha sido pasado por el torno). Todos los implantes
son maquinados, (no son fundidos)
*
Tratado (Algunos implantes son tratados en su superficie para
imitar al cemento, mediante abrasivos y ácidos)
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Ápice
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Autoroscante. En la actualidad prácticamente todos son así, y
mientras más autoroscante, mejor, porque así se logra más
fácilmente la estabilidad. Estos implantes son capaces de ir
formando hilo, y tallando su propio lecho. Tiene que tener filo.
*
Orificio apical (para no quitar irrigación al hueso por
sobrecompresión)
*
Calados laterales (para no quitar irrigación al hueso por
sobrecompresión)
*
Orificio lateral (para evitar rotación)
El primer Branemark no era autoroscante, el segundo ya sí. Las otras
características son típicas de Branemark.
Para huesos tipo 3 y 4 no se indica hacer el hilo.
Todo viene preparado, el implante se retira de su envoltorio, y no se
puede tocar, porque se contamina.

SUPERFICIES TRATADAS
Recubiertas
Modificadas
Plasma de titanio
Arenadas (40%)
Hidroxiapatita
Arenadas + ataque ácido (70% aumento superficie)
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Los de plasma de titanio, son implantes maquinados, a los
cuales se les aplica a miligrados de temperatura, un rocío de
plasma, entonces, queda poroso.
*
Los tratados con hidroxiapatita tienen una mejor respuesta de
los tejidos, más rápida, incluso logran una óseointegración,
es decir, entre la hidroxiapatita y el hueso no queda una
interfase, como la que queda entre el titanio y el hueso. El
problema, es que la hidroxiapatita se tiende a desprender
cuando uno realiza una técnica muy traumática, por lo que la
hidroxiapatita queda suelte en el lecho, y tiende a producir
una respuesta a cuerpo extraño, que da un proceso
inflamatorio, que termina con la pérdida del implante.
*
El otro problema que ocurre al instalar los implantes
recubiertos, es que se presente un cuadro de periimplantitis,
en la cual se expone la superficie del implante, y es
imposible de tratarla, porque es una zona exquisita para la
unión celular, por ende, la unión con la célula bacteriana es
enorme, y no puedes pulirlo.
*
Los recubiertos son más caros, entre un 40, 50, y hasta 60%,
debido a su fabricación. Por lo que se ocupan los modificados
por sustracción, en los cuales se saca una pequeña parte de la
superficie, ya sea por arenado, o arenado más ataque ácido,
aumentando la superficie hasta en un 40% con el primer método,
y hasta un 70% con el segundo. Cuando los implantes tienen su
superficie tratada, lo que sucede es que disminuye la tensión
superficial, es decir, son superficies más mojables, en
comparación a si solamente fueran maquinadas. Los fibroblastos
se adhieren mejor a las superficies tratadas, los osteoblastos
la reconocen como algo positivo , la sangre se distribuye bien
a lo largo de la superficie.
OSTEOINTEGRACIÓN
Originalmente fue definida como una directa deposición de tejido óseo
en la superficie del implante (Branemark 1977).
Esto, porque en los cortes histológicos observados con microscopía
óptica se podía ver una excelente formación de tejido óseo en relación
con el metal. El problema de esos años, para estudiar la
osteointegración era la técnica, ¿cómo hacer un corte para estudiar
metal con tejido vivo?. Esto hasta que Krichto (el Dr. no se acuerda
bien del nombre), desarrolla una técnica que permite la observación en
microscopía óptica (el dr. dijo esto, pero no sé si quiso decir M
electrónico, porque después dice que sin microscopía electrónica no se
podría ver esta interfase), con la cual se observa una interfase entre
el metal y el tejido óseo. Esto nos lleva a comprender que la
osteointegración no existe, y es un concepto más clínico que
histológico. Existen materiales que sí se osteointegran como el
circonio, y la hidroxiapatita, pero no tienen las propiedades
mecánicas que tiene el titanio.
Entonces, no tenemos una osteointegración real desde el punto de vista
histológico, pero sí, del punto de vista del tratamiento porque
funciona como tal. La separación que existe tiene una medida entre 20
y 40 nanómetros que tiene una zona libre de colágeno con
proteoglicanos, y minerales dispersos , luego viene medio micrómetro
de colágeno y minerales. (nota: 1 mm tiene 1000 micrones, y un micron
1000 nanómetros).
HUESO
100 a max. 500 nm. De colágeno y gradiente mineral
20 a 40 nm. Colágeno libre, proteoglicanos y mineral disperso
4 nm.
Óxido
IMPLANTE
También existe el concepto de fibrointegración, donde se forman fibras
entre el implante y el tejido óseo. Este concepto se utiliza en
implantes de carácter temporal; yo he puesto algunos, para soportar
prótesis de tipo removible, por meses, y luego, uno si quiere
sacarlos, los desenrosca, y salen sin ningún tipo de problema.
No siempre cuando uno instala un implante, la superficie está
totalmente osteointegrada, y se calcula que ésta se logra entre un 60
a 70%. Pero el implante funciona.
ANCHO BIOLÓGICO
El ancho biológico del diente es diferente al del implante.
En el diente, hay una mayor cantidad de fibroblastos, se ha dicho, que
ésta diferencia es muy importante, sobre todo en los procesos
inflamatorios. Los procesos inflamatorios sobre un implante son mucho
más dañino que los que se producen sobre el diente.
El sondaje es diferente, generalmente en un diente sano, las fibras
colágenas gingivales van hacia la superficie radicular, y estas fibras
impiden que tu penetres. Como en el caso del implante, no existen
estas fibras insertadas sobre la superficie del implante, no existe
una resistencia a tu sondaje, eso es lo que dice en la literatura. Lo
cual yo no lo he podido comprobar siempre en clínica, en algunos puedo
hacer sondaje, y en otros, no puedo hacer penetrar la sonda.
En los pacientes periodontales, los implantes funcionan muy bien, y
microbiológicamente, no sufren periimplantitis, y se ensucian mucho
menos, es más fácil mantener al implante que a los dientes. Yo hasta
ahora no he tenido pacientes míos con periimplantitis, lo que si he
tenido es una mucositis, pero se dice que cuando un paciente ingresa a
una periimplantitis, el grado de destrucción es mucho más rápida que
en una periodontitis, y es mucho más difícil de tratar. También he
tenido pacientes con una complicación postquirúrgica, en la cual hay
una infección al mes o dos meses de instalados los implantes, y
generalmente es porque uno deja cubierto, y se perfora la mucosa, y
hay una tapita de cicatrización que tiene un orificio, y esa tapita se
comunica con el medio externo, y ahí se acumulan bacterias, viene una
infección con rápida pérdida de hueso (4 a 5 mm de pérdida ósea
semanal).
Al realizar la parte protésica, existen “n” cantidad de materiales y
alternativas, existen partes protésicas maquinadas, es decir, que de
fabrica te mandan los componentes, y tienen un ajuste perfecto, o
tienes elementos para colar, con los cuales no hay tanta perfección,
pero son prácticos, vienen con una forma, el laboratorio les agrega
cera, y a eso le hace un colado, y he visto también que algunos
dentistas mandan a fabricar con un tallado de cera, lo que ellos
quieren, ni siquiera, predeterminado por la fabrica con un plástico.
Esto trae una respuesta diferente de los tejidos gingivales, según el
tipo de rehabilitación que yo realice.
Esta demostrado que la parte del implante que emerge del tejido óseo,
requiere de un ancho biológico mínimo, para que se inserte en el la
inserción conjuntiva, el epitelio de unión y el surco. Con el
propósito de corroborar esto, se realizó un experimento, en el cual,
en la cara proximal de un implante, se hizo un rebaje de la inserción
blanda, y el organismo en respuesta, produjo una reabsorción ósea,
para mantener el ancho biológico. Este mecanismo puede estar gatillado
por el tipo de tratamiento protésico que se realice. A mi, me da la
impresión de que esta reabsorción, llegaría hasta la primera rosca,
porque actuaría como fibra colágena que detienen la migración del
epitelio.
La encía responde mejor, si lo que está al interior de ella es
titanio, y que se retire la menor cantidad de veces el conector que va
desde el implante, y que traspasa la mucosa.

Garfield original (1978)
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