2 Számú Melléklet J E G Y Z Ő

2. számú melléklet j e g y z ő k ö n y v lyssa fertőzésre gyanús sérülésről1 készült:__________________ (év/hó/nap) _______________

2. számú melléklet
J E G Y Z Ő K Ö N Y V
Lyssa fertőzésre gyanús sérülésről1
Készült:__________________ (év/hó/nap)
_________________________________ (intézmény megnevezése)
Jelen vannak:
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Megállapítások:
(Név)____________________________________________ (szül. idő:_____év
__________hó ________nap)
________________________________ (település) __________________ (utca)
___ (hsz.) ________ (em.)___(ajtó)
alatti lakos lyssa fertőzésre gyanús expozíciónak volt kitéve.
Az expozícióra vonatkozó részletes információk:
Expozíció helyszíne, időpontja:
________________________________________________ , ________(év/hó/nap)
Expozíció módja*: harapás karmolás benyálazás egyéb:
____________________________________________
Az expozíció körülményeinek leírása:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(fontos kitérni az állat viselkedésére a sérülést okozó állat
váratlanul, vagy provokációra támadott, egészségesnek, vagy betegnek
látszott)
Sérült testtáj*: fej váll kar kéz törzs alsó végtag A bőrfelület*: ép
sérült
A sérülés: felületes, mélyreható, egyszeres, többszörös, kis
kiterjedésű, kiterjedt
A sebellátás ideje:_____________ (év/hó/nap)
Az expozíciót okozó állat faja: ____________________________________
Az állat megfigyelhető*: igen nem
Az állat gazdájának neve, címe:
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
A hatósági állatorvos értesítése megtörtént*: igen nem
_____________________________________________________________________
(állatorvos neve, elérhetősége)
A hatósági állatorvos értesítése meghiúsult, mert
______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Az állat nem figyelhető meg, mert*:
ismeretlen nem azonosítható elkóborolt elhullott kiirtották
A tetem laboratóriumi vizsgálatra került*: igen nem
Az érintett személy háziorvosának neve, címe, elérhetősége:
___________________________________________________________________________________________
A fentiekben foglaltak alapján az érintett személy*
a.
veszettség elleni oltásának haladéktalan megkezdését indokoltnak
tartom, és a veszettség elleni oltási anamnézisének ismeretében
________ adag oltóanyag biztosítását kérem.
b.
veszettség elleni oltásának megkezdését, az expozíciót követő 14
napos állatorvosi megfigyelés eredményétől teszem függővé.
_______________________________ _________________________________
érintett személy orvos
(vagy törvényes képviselője) P.H.
1 Az adatszolgáltatás az egészségügyi és hozzákapcsolódó személyes
adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVii. évi törvény
alapján kötelező.
A jegyzőkönyvet pontosan és olvashatóan kell kitölteni!
A * jelölt kérdéseknél a felsorolt lehetséges válaszokból aláhúzással
kell megjelölni a megfelelőt.
Ha van olyan kérdés, amelyre nem ad választ az érintett személy vagy
hozzátartozója, akkor „nincs információ” beírást kell alkalmazni.