TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA Megállapításához Név………… Születési Név

települési támogatás- szociális célú tűzifa megállapításához név:…………...................................................................

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA
megállapításához
Név:…………......................................................................
Születési név:
Anyja neve:.............................................……… Családi
állapot: ........……………………....................................….
Állampolgársága ill. egyéb jogállása:
Születési hely:............................……
év:…….....................hó:....................….........nap:
Társadalombiztosítási azonosító jel /TAJ/:
Lakóhely:(lakcímkártya alapján)
Tartózkodási hely:(lakcímkártya alapján)
Telefonszám kötelező megadni:
Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, családtag,
haszonélvező, egyéb:
Lakás
komfortfokozata:..............…............Szobaszám:........................alapterület:.......……………..….m2
Fűtés módja: gáz fa vegyes fűtés
Kérem aláhúzással jelölni szíveskedjen.
A kérelmezővel együttlakók- egy háztartásban élők - száma: ……………..fő
Közeli hozzátartozó neve
Rokoni kapcsolat
Születési év, hó, nap
TAJ szám
A szociális célú tűzifa támogatás iránti kérelem indoka: …
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jövedelemnyilatkozat
--------------------
Jövedelmek típusai
Kérelmező jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme
a)
b)
c)
d)
1./ Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból szárm.
jöv.
2./Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3./Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog
átruházásából származó jöv.
4./Nyugellátás,baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
5./Gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások Gyed,
Gyes, Gyet, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.
6./Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres
pénzbeli ellátás, munkanélküli járadék, rendszeres szoc. segély stb.
7.Föld bérbeadásából
származó jövedelem
8.Egyéb (pl. ösztöndíj, érték-
papírból származó jövedelem)
9./Jövedelem összesen
10./ Család havi nettó összjövedelme:
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:
..............................................................Ft/hó
Tudomásul veszem, hogy a feltételek hiányában és a hatóság
félrevezetésével, illetve adataimban és körülményeimben bekövetkezett
változás bejelentésének elmulasztása esetén a rosszhiszeműen igénybe
vett ellátást vissza kell fizetnem. Hozzájárulok adataim közléséhez a
támogatás teljesítése céljából a közreműködő cég(ek) felé.
Bűntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a
valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő
adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához,
kezeléséhez.
Sopron, 20 .....................................................
...................................................................
kérelmező aláírása v. törvényes képviselő aláírása
1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve:
............................................................................................................................................
Születési neve:
..............................................................................................................................
Anyja neve:
....................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap:
...........................................................................................................
Lakóhely:
.......................................................................................................................................
Tartózkodási hely:
.........................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
..........................................................................................
II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának,
lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának
vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós
használat): címe: ................. város/község ...................
út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2,
tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje:
................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós
használat): címe: ....................... város/község
.................................. út/utca .................... hsz.
alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ....................,
a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon
(vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely,
üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................
címe: ......................................
város/község........................... út/utca ....................
hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad:
................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:
.......................... címe:
........................................ város/község
.............................. út/utca .................... hsz.
alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ....................,
a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: '
a) személygépkocsi: ......................................... típus
.................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:
.............................................................
Becsült forgalmi érték:** ..........................................
Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
.............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:
.............................................................
Becsült forgalmi érték:** ..........................................
Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok
a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban
történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel
rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a
vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a
vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén
van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos
pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos
forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti
értékét kell feltüntetni.
M
Cégbélyegző helye
UNKÁLTATÓI IGAZOLÁS
Igazoljuk, hogy
Születési év, hó, nap, hely:
Anyja neve:
Lakcím:
...... foglalkozású dolgozónk
egyhavi nettó átlagkeresete Ft.
Fenti összeget Ft. gyermektartás-díj, egyéb
levonás terheli.
Sopron, 20
P.H.
cégszerű aláírás