MOD U/P CARTACEO DOMANDA DI UTILIZZAZIONE SU POSTO DI

mod. u/p cartaceo domanda di utilizzazione su posto di sostegno per i docenti non specializzati valida per l’utilizzazione per la provi

MOD. U/P CARTACEO
DOMANDA DI UTILIZZAZIONE SU POSTO DI SOSTEGNO
PER I DOCENTI NON SPECIALIZZATI
VALIDA PER L’UTILIZZAZIONE PER LA PROVINCIA DI
AI SENSI DELL’ART. 4 – LETTERA B DEL CCDR CONCERNENTE LE UTILIZZAZIONI
DELLA REGIONE PIEMONTE PER L’A.S. 2017/2018
RISERVATO ALL’UFFICIO SCOLASTICO TERRITORIALE
Protocollo. N._______________________
del _____/_____/_____
ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
AMBITO TERRITORIALE PER LA PROVINCIA DI
D
SITUAZIONE ANAGRAFICA
COGNOME NOME
DATA DI NASCITA PROVINCIA DI NASCITA
CODICE FISCALE
RESIDENZA ATTUALE
COMUNE PROVINCIA PER ESTESO SIGLA
VIA CAP TELEFONO
INDIRIZZO E-MAIL
SITUAZIONE DI RUOLO (riferita al 01.09.2017)
TITOLO DI STUDIO
GRADO DI ISTRUZIONE
INFANZIA PRIMARIA I GRADO II GRADO
COMUNE DI TITOLARITA’ SCUOLA DI TITOLARITA’
COMUNE DI SERVIZIO SCUOLA DI SERVIZIO
____/____/_______
GIORNO MESE ANNO
_____ _____________________________________________
SIGLA PROVINCIA PER ESTESO
ATI ANAGRAFICI
@
P
PUNTEGGIO SPETTANTE PER L’UTILIZZAZIONE:
1) L’INSEGNANTE DICHIARA DI FREQUENTARE IL SEGUENTE CORSO DI
RICONVERSIONE:
TIPOLOGIA DELCORSO
INIZIATO IL ______/_______/_________
PRESSO_____________________________________________________________________________
2) L’INSEGNANTE CHIEDE LA CONTINUITA’ DELL’INSEGNAMENTO PER L’ALUNNO
DISABILE CHE SI TRASFERIRA’ PRESSO LA SEGUENTE ISTITUZIONE SCOLASTICA:
DENOMINAZIONE ISTITUZIONE SCOLASTICA
3) L’INSEGNANTE CHIEDE LA CONFERMA DELL’UTILIZZO PRESSO LA SEDE DI
SERVIZIO DEL PRECEDENTE ANNO SCOLASTICO:
CODICE SCUOLA DENOMINAZIONE ISTITUZIONE SCOLASTICA SEDE DI UTILIZZO
NELL’A.S. 16/17

UNTEGGIO E UTILIZZAZIONI CON PRECEDENZA
P
A) L’Insegnante usufruisce della precedenza prevista per non vedenti
di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera a) del .C.N.I. sulle
utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
B) L'insegnante usufruisce della precedenza prevista per gli
emodializzati
di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera b) del C.C.N.I. sulle
utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
C) L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1
punto III lettera d)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
D) L'insegnante per motivi di salute ha necessità di cure di cui
all’art. 8 comma 1 punto III lettera e)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018, effettuabili
solo nel comune di:
E) L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1
punto III lettera f)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
F) L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1
punto IV lettera g)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
G) L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1
punto IV lettera h)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
H) L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1
punto IV lettera i)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
I) L'insegnante usufruisce della precedenza di lavoratrice madre/padre
avente un figlio di età inferiore ai sei anni (art. 8 comma 1 punto IV
lettera l)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018): SI’ NO
L) L'insegnante usufruisce della precedenza di lavoratrice madre/padre
avente un figlio di età inferiore ai dodici anni (art. 8 comma 1 punto
IV lettera m)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018): SI’ NO
M) L'insegnante usufruisce della precedenza di cui all’art. 8 comma 1
punto V lettera n)
del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018: SI’ NO
N) L'insegnante usufruisce della precedenza (1 bis):
a) art. 8 comma 1 punto VI lettera o) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni
per l’a.s. 2017/2018 SI’ NO
b) art. 8 comma 1 punto VII lettera q) del C.C.N.I. sulle
utilizzazioni per l’a.s. 2017/2018 SI’ NO
c) art. 8 comma 1 punto VIII del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per
l’a.s. 2017/2018 SI’ NO
RECEDENZE
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CODICE
DIZIONE IN CHIARO
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REFERENZE
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le
disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, “TESTO
UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI
DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
- I dati riportati dall’ aspirante assumono il valore di dichiarazioni
sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono,
al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono
conseguenze di carattere amministrativo e penale per I’aspirante che
rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda
non è soggetta ad autenticazione.
Data _____/_____/_______ FIRMA DEL DOCENTE
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