K ALTEEN ERREKLAMAZIOA ONDAREAREN GAINEKO ERANTZUKIZUNAGATIK RECLAMACIÓN DE DAÑOS

k alteen erreklamazioa ondarearen gaineko erantzukizunagatik reclamación de daños por responsabilidad patrimonial espediente kodea/códig

K ALTEEN ERREKLAMAZIOA ONDAREAREN GAINEKO ERANTZUKIZUNAGATIK
RECLAMACIÓN DE DAÑOS POR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
ESPEDIENTE KODEA/CÓDIGO EXPED.
BEHEAN SINATZEN DUENAK Irungo Udaleko Alkate-Udalburu jaunari eskaria
egiten dio, modu honetan:
QUIEN SUSCRIBE formula instancia al Ilmo. Sr. Alcalde-Presidente del
Excmo. Ayuntamiento de Irun, en los términos siguientes:
SALAKETA EGILEA / DENUNCIANTE:
IZEN-ABIZENAK / NOMBRE Y APELLIDOS
N.A.N. / D.N.I.
HELBIDEA / DOMICILIO
HERRIA/ POBLACIÓN
P.K. / C.P.
LURRALDE / PROVINCIA
TELEFONO/ TELEFONOA
KALTETUA / PERSONA PERJUDICADA
IZEN-ABIZENAK / NOMBRE Y APELLIDOS
N.A.N. / D.N.I.
HELBIDEA / DOMICILIO
SALATUTAKO GERTAERAREN INGURUKO DATUAK / DATOS SOBRE EL SUCESO
DENUNCIADO
ORDUA/HORA: EGUNA/DÍA: HILABETEA/MES: URTEA/AÑO:
TOKIA / LUGAR:
SALATZEN DEN GERTAERA (gertatuaren kontakizuna) HECHO QUE SE DENUNCIA
(relato de lo sucedido)
IZANDAKO KALTEAK DAÑOS HABIDOS
(ibilgailuan izan badira, bere datuak ere adierazi (caso de tratarse
de vehículo, indicar tambien los datos del mismo)
KALTEEN AURREKONTUA (aurrekontua erantsi beharko da)
PRESUPUESTO DE DAÑOS (se deberá adjuntar presupuesto)
euros
AUTORITATEREN BATEK ESKU HARTU ZUEN
INTERVINO ALGUNA AUTORIDAD
 EZ/NO  BAI/SI (Indicar: )
LEKUKOAK / TESTIGOS (lekukoen zinpeko aitorpena erantsi / adjuntar
declaración jurada de los testigos)
IZEN-ABIZENAK HELBIDEA TELEFONOA
APELLIDOS Y NOMBRE DIRECCIÓN TELEFONO
Formulario honetako datuak jasotzen dira udal eskumenen jardunean eta
egiaztatu edo osatu ahal izango dira beste Herri Administrazioei
kontsultatuz legezko betebeharrean dagokion prozedura egoki
kudeatzeko, Irungo Udalaren Informazio Sisteman sartuko dira eta
soilik datuen babesaren alorreko legedian aurreikusitako kasuetan
lagatu ahal izango zaizkie hirugarrenei. Datuei lotutako sartzeko,
zuzentzeko, ezabatzeko, mugatzeko eta aurka egiteko eskubideak gauzatu
ditzakezu HAZ edo www.irun.org/sac Egoitza Elektronikoaren bidez.
Erreklamazio bat aurkeztu dezakezu ere Irungo Udalaren Datuak
Babesteko Ordezkariaren aurrean [email protected] posta elektronikoan edo
Datuak Babesteko Euskal Bulegoan www.avpd.euskadi.eus.
competencias municipales y se podrán verificar o completar mediante
consulta a otras Administraciones Públicas por obligación legal para
la correcta gestión del correspondiente procedimiento. Dichos datos
serán incluidos en el Sistema de Información del Ayuntamiento de Irun
y podrán ser cedidos a terceros únicamente en los supuestos previstos
en la legislación en materia de protección de datos personales. Puede
ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y
oposición a través del SAC o la Sede Electrónica www.irun.org/sac.
También puede presentar una reclamación ante el Delegado de Protección
de Datos del Ayuntamiento de Irun en el email [email protected] o ante la
Agencia Vasca de Protección de Datos www.avpd.euskadi.eus.
SALAKETA-EGILEA / DENUNCIANTE
(SINADURA / FIRMA)
IRUN,
OHARRA: Inprimaki hau betetzeak ez du aurrez epaitzen Erantzukizuna
dagoenik ezta Irungo Udalak onartzen duenik ere.
NOTA: La cumplimentación del presente impreso no prejuzga la
existencia de Responsabilidad ni de aceptación por parte del Excmo.
Ayuntamiento de Irun