………………………… Miejscowość Data IMIĘ I NAZWISKO ……………………………………………………………………………………………………… ADRES …………………………………………………………………………………………………

………………………… miejscowość, data imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………… adres: …………………………………………………………………………………………………...

…………………………
miejscowość, data
IMIĘ I NAZWISKO: ………………………………………………………………………………………………………
ADRES: …………………………………………………………………………………………………...
PESEL: ……………………………………… TEL………………………………………………………
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO
Zgodnie z art.48 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z
2018r. poz. 1265 z późn.zm.)
Proszę o przyznanie dodatku aktywizacyjnego z tytułu podjęcia
zatrudnienia
Oświadczam, że:
Od dnia …………………………… podjąłem zatrudnienie/inną pracę zarobkową:
*
z własnej inicjatywy
*
w wyniku skierowania przez Powiatowy Urząd Pracy w niepełnym
wymiarze czasu pracy
Wypłaty dodatku aktywizacyjnego proszę dokonywać:
*
na rachunek bankowy wskazany w okresie rejestracji
*
w kasie Banku Spółdzielczego
Terminy wypłat są dostępne na : tablicy informacyjnej w holu korytarza
PUP w Gryfinie i stronie internetowej www.gryfino.praca.gov.pl.
Do wniosku załączam:
1.
Kopię (potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez osobę
przyjmującą wniosek) umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej,
zawierające informacje o okresie wykonywanej pracy
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i 6
Kodeksu Karnego za składanie fałszywych oświadczeń:
*
Oświadczam, że bezpośrednio przed zarejestrowaniem jako
bezrobotny, nie byłem zatrudniony, ani też nie wykonywałem innej
pracy zarobkowej u pracodawcy, u którego obecnie podjąłem
zatrudnienie lub inną pracę zarobkową z własnej inicjatywy.
*
Oświadczam, że zostałem(łam) pouczony(a) o obowiązku:
- bezzwłocznego poinformowania Powiatowy Urząd Pracy o zakończeniu lub
zmianie zatrudnienia / innej pracy zarobkowej oraz o przebywaniu na
urlopie bezpłatnym – w przypadku posiadania nadal prawa do dodatku
aktywizacyjnego;
- zwrotu nienależnie pobranego dodatku aktywizacyjnego (art. 76 ust. 1
i 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z
2018r. poz.1265 z późn. zm.).
Pouczenie dotyczące zasad przyznawania i wypłaty dodatku
aktywizacyjnego
1. Dodatki aktywizacyjne przyznawane są na podstawie:
1.
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1265 ze zm.).
2.
rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18
sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowego trybu przyznawania
zasiłku dla bezrobotnych, stypendium i dodatku aktywizacyjnego
(t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1189 z późn. zm.).
2. Użyte we wniosku pojęcia oznaczają:
*
zatrudnienie – wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy,
stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą;
*
inna praca zarobkowa – wykonywanie pracy lub świadczenie usług na
podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w
okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych.
3. O przyznaniu lub odmowie przyznania dodatku aktywizacyjnego,
Powiatowy Urząd Pracy powiadamia wnioskodawcę w formie decyzji
administracyjnej w terminach wynikających z przepisów Kodeksu postępowania
administracyjnego.
4. Wnioski, nie podpisane, bez jasnego określenia sposobu podjęcia
pracy (ze skierowania/ z własnej inicjatywy), zawierające niekompletne
dane wymagane do rozpatrzenia wniosku lub do których nie dołączono
dokumentów wskazanych w załączniku w terminie 7 dni od daty złożenia
wniosku pozostaną bez rozpoznania.
5. Bezrobotnemu posiadającemu prawo do zasiłku przysługuje dodatek
aktywizacyjny od dnia złożenia wniosku, jeżeli:
a.
w wyniku skierowania przez powiatowy urząd pracy podjął
zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w
danym zawodzie lub służbie i otrzymuje wynagrodzenie niższe od
minimalnego wynagrodzenia za pracę; wówczas dodatek aktywizacyjny
przysługuje w wysokości stanowiącej różnicę między minimalnym
wynagrodzeniem za pracę a otrzymywanym wynagrodzeniem, nie
większej jednak niż 50 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1
ustawy cyt. we wstępie pouczenia, przez okres, w jakim
przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek.
b.
z własnej inicjatywy podjął zatrudnienie lub inną pracę zarobkową;
wówczas dodatek aktywizacyjny przysługuje w wysokości do 50 %
zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy cyt. we wstępie
pouczenia przez połowę okresu, w jakim przysługiwałby bezrobotnemu
zasiłek.
6. Dodatek aktywizacyjny nie przysługuje w przypadku:
*
skierowania bezrobotnego przez powiatowy urząd pracy do prac
interwencyjnych, robót publicznych lub na stanowisko pracy,
którego koszty wyposażenia lub doposażenia zostały zrefundowane
zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy;
*
podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej u pracodawcy, u którego był zatrudniony lub
dla którego wykonywał inną pracę zarobkową bezpośrednio przed
zarejestrowaniem jako bezrobotny;
*
podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej za granicą Rzeczpospolitej Polskiej u
pracodawcy zagranicznego.
7. Od dodatku aktywizacyjnego odprowadza się zaliczkę na podatek
dochodowy, natomiast nie odprowadza się składki na ubezpieczenie
społeczne.
.........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna
W związku z rozpoczęciem stosowania z dniem 25 maja 2018 r.
Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1) (dalej
RODO) informujemy, iż: od dnia 25 maja 2018 r. przysługują Pani/Panu
określone poniżej prawa związane z przetwarzaniem przez Powiatowy
Urząd Pracy w Gryfinie (dalej PUP) danych osobowych.
Na podstawie art. 13 RODO, PUP w Gryfinie informuje, że :
1.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PUP w Gryfinie
reprezentowany przez Dyrektora PUP z siedzibą w Gryfinie pod
adresem ul. Łużycka 55, 74-100 Gryfino, dane kontaktowe: numer
telefonu 91 4164515, 91 40454 17, 91 404 54 19, 91 416 38 03,
adres email: [email protected],
2.
Został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym
można skontaktować się poprzez adres
email:[email protected] lub pisemnie na adres naszej
siedziby wskazany w pkt 1.
3.
Administrator Danych na podstawie art.6 ust.1 lit.b), lit.c) oraz
lit.e) RODO przetwarza dane w związku z realizacją zadań, usług i
instrumentów rynku pracy wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia
2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.
z 2018 r., poz. 1265 z późn. zm.) jak również aktów wykonawczych
do tej ustawy, m.in. w celu realizacji wniosku o przyznanie
dodatku aktywizacyjnego.
4.
W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym w pkt 3,
Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym uprawnionym
odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych i na podstawie przepisów
prawa. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
*
pracodawcy, przedsiębiorcy, instytucje szkoleniowe współpracujące
z Administratorem w związku z realizacją zadań, usług i
instrumentów rynku pracy oraz inne instytucje upoważnione z mocy
prawa,
*
SYGNITY, z którą zawarto umowę powierzenia przetwarzania danych
osobowych, będąca producentem oprogramowania rekomendowanego przez
Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Socjalnej, świadcząca
usługi IT,
*
podmioty prowadzące działalność pocztową.
5.
Administrator danych nie będzie przekazywał danych osobowych do
państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej
6.
Dane osobowe wynikające z realizowanych zadań, będą przetwarzane,
jak również przechowywane ze względów archiwalnych zgodnie z
jednolitym rzeczowym wykazem akt Powiatowego Urzędu Pracy w
Gryfinie i w tym okresie nie przysługuje prawo ich usunięcia.
7.
W związku z przetwarzaniem przez PUP w Gryfinie Pani/Pana danych
osobowych, przysługuje Pani/Panu:
a.
prawo dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO;
b.
prawo do sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO;
c.
prawo do usunięcia danych, na podstawie art. 17 RODO;
d.
prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18
RODO;
e.
prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 RODO.
8.
W przypadku uznania, że przetwarzanie przez PUP w Gryfinie
Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje
Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony
Danych Osobowych.
9.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe w
przypadku wnioskowania o przyznanie i wypłatę dodatku
aktywizacyjnego na podstawie at. 48 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004
r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r., poz. 1265 ze zm.)
oraz § 4 i 5 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z
dnia 18 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowego trybu
przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, stypendium i dodatku
aktywizacyjnego (t.j.Dz. U.z 2014 r., poz. 1189 z późn. zm.).
Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości
rozpatrzenia wniosku o przyznanie dodatku aktywizacyjnego.
…………………… ……………………………………………………………………………..
(miejscowość, data) (czytelny podpis osoby przyjmującej do wiadomości
klauzulę informacyjną)