……………………………………………………………… Nazwisko I Imię/ Adres Siedziby Firmy ……………………………………………………………… Adres

……………………………………………………………… nazwisko i imię/ adres siedziby firmy ……………………………………………………………… adres zamieszkania/ adres siedziby firmy

………………………………………………………………
Nazwisko i imię/ adres siedziby firmy
………………………………………………………………
Adres zamieszkania/ adres siedziby firmy
……………………………………………………………….
………………………………………………………............
nr telefonu
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
1) □ O WIELKOŚCI UŻYTKÓW ROLNYCH GOSPODARSWTA ROLNEGO
2) □ O WIELKOSCI SZACUNKOWEGO DOCHODU Z PRACY
W GOSPODARSTWIE ROLNYM
Proszę o wydanie zaświadczenia o :
□ wielkości użytków rolnych gospodarstwa rolnego
□ wielkości szacunkowego dochodu uzyskiwanego z pracy w gospodarstwie
rolnym
……………………………………………………………………………………….......
(adres gospodarstwa, której dotyczy zaświadczenie)
Zaświadczenie jest niezbędne celem przedłożenia w sprawie
……….………………...
…………………………………………………………………………………………...
Sposób odbioru zaświadczenia:
□ osobiście
□ pocztą na adres : ……………………………………………………………..............
Oświadczam, że:
□ uiściłem/am opłatę skarbową w kwocie ……………… zł na rachunek bankowy
80 1240 3741 1111 0000 4456 5279 w dniu ………………………………………...
□ jestem zwolniony/a z opłaty skarbowej na podstawie ……………………………...
…………………………………………………………………………………………...
Uwagi: W przypadku zmiany danych osobowych bądź rozbieżności danych
przetwarzanych w bazie Urzędu Miejskiego Trzcianki prosimy o
załączenie stosownych dokumentów potwierdzających aktualny stan
prawny.
…….……………………………… ……………………………………
Miejscowość i data Podpis wnioskodawcy
* właściwe zaznaczyć
Pouczenie:
Zaświadczenie podlega opłacie skarbowej zgodnie z ustawa z dnia 16
listopada 2016 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz.
1000).
Dołączyć dokument potwierdzający opłatę skarbową.