logo de la commune s’inscrire au registre nominatif et renseigner tous les champs du formulaire sont facultatifs. l’inscription permet un s

LOGO DE LA COMMUNE
S’inscrire au registre nominatif et renseigner tous les champs du
formulaire sont facultatifs. L’inscription permet un service
personnalisé, ce qui n’exclut aucune personne de bénéficier des
secours.
Plan d’alerte et d’urgence
au profit des personnes âgées et des personnes handicapées
en cas de risques exceptionnels
Dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile
Prévu par le Code d’action sociale et des familles
FICHE D’INSCRIPTION
AU REGISTRE NOMINATIF
Cadre réservé à l’administration
Moyen d’évacuation :
 escaliers  fenêtre  brancard  chaise
¨ autre _______________________________
Transport :
 assis  debout  allongé
¨ autre _______________________________
Personne fragile
NOM :
Prénoms :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Responsable légal
NOM :
Prénoms :
Adresse :
Téléphone portable :
Téléphone fixe :
Téléphone professionnel :
Adresse employeur :
Personne à prévenir en cas d’urgence
NOM :
Prénoms :
Adresse :
Téléphone portable :
Téléphone fixe :
Téléphone professionnel :
Adresse employeur :
SANTE
Coordonnées médecin traitant
Nom :
Prénom :
Adresse du cabinet :
Téléphone :
AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes ISO, Ressources)
 1  2  3  4  5  6
Souffrez-vous d’une difficulté d’ordre :
 station debout pénible  à mobilité réduite  fauteuil  canne
 déambulateur  autre ________________
Capacité à comprendre :  oui  non
Suivez-vous un traitement :
 allergique  autre ______________________
 particularité alimentaire ___________________
OBSERVATIONS PARTICULIERES :
Je consens à ce que les données relatives à mon état de santé
soient enregistrées dans le « registre nominatif » des personnes à
contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence au
profit des personnes âgées et des personnes handicapées en cas de
risques exceptionnels.
Fait à ……………………, le …………….
Signature
Jours de présence dans l’établissement d’accueil
(cocher la (les) case(s) correspondante(s) à votre situation, préciser
les dates et barrer les jours d’absence)
 Toute la semaine
 Lundi - Mardi - Mercredi - Jeudi - Vendredi - Samedi - Dimanche
Horaires :
 Toute l’année
 Vacances scolaires. Précisez les périodes concernées :
OBSERVATIONS PARTICULIERES
Je soussigné(e), M…………………. …………………………….,
Atteste avoir été informé(e), en qualité de personne vulnérable,
parents, tuteur, curatelle, ou autre représentant légal [Précisez
…………………………………………………………………………………], que :
*
l’inscription au registre nominatif n’est soumise à aucune
obligation et chaque renseignement de ce questionnaire est
facultatif ;
*
les informations recueillies seront transmises à la commune de [Précisez]
dans le cadre du plan d’alerte et d’urgence au profit des
personnes âgées et des personnes handicapées en cas de risques
exceptionnels, dispositif d’alerte ponctuelle à la population
fragile ;
*
cette fiche de renseignements a pour vocation d’aider les services
publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité.
Fait à ……………………………………………………, le …………………………….
Signature
3
Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives.
Elles font l’objet d’un traitement informatique uniquement destiné à
aider les pouvoirs publics dans la mise en place d’un dispositif
d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et
l’organisation des secours déclenchés en cas de nécessité. Le
responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le
Maire de [Précisez la commune]. Les destinataires des données
recueillies sont le Maire, les agents du service de prévention des
risques et de gestion de situation de crise de [Précisez la commune],
ainsi que, sur sa demande, le Préfet. Conformément à la loi n°78-17 «
Informatique et Libertés », vous disposez de droits d’opposition,
d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous
concernent en vous adressant par courrier à [Précisez une adresse
postale] ou par courriel à [Précisez une adresse électronique du type
serviceenchargedudispositif@opérateur.fr].

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