INFORME DEL ESTUDIO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Persona /as

informe del estudio de accidente de trabajo persona /as afectada /as: d. (nombre y apellidos) =======================

INFORME DEL ESTUDIO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Persona /as afectada /as:
D. (nombre y apellidos)
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DNI: (nº)
Edad:
D. (nombre y apellidos)
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DNI: (nº)
Edad:
Empresa colaboradora:
Cargo / Categoría:
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(contrata)
(del accidentado)
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Empresa de hc energía para el que trabajaba:
(Ejem: Hidrocantábrico Distribución Electrica, S. A. U.)
Área o Departamento Responsable de los trabajos:
Proyecto/ Obra:
---------------
(de la empresa que corresponda de hc energía)
(Definición de la obra)
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Fecha del Accidente:
Hora del Accidente:
Antigüedad en el puesto:
(del trabajador)
Lugar del Acidente:
Lesiones:
Testigos del incidente:
D.
--
(Nombre y apellidos de los testigos o "sin testigos")
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Tipología:
(Ejemplos: Eléctrico, Caída a distinto nivel,.. etc)
Catalogación y calificación del incidente:
(Sin Baja, con Baja o Mortal)
-----------------------------
(Leve, grave, Muy Grave y Mortal)
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Recabada la información por las partes implicadas directamente en el
incidente (testigos, accidentado, Técnico de Seguridad, Servicio
Médico, etc.), habiendo realizado observaciones “in situ” y habiendo
leído el “informe inmediato” realizado por su Jefe, se procede a
redactar el siguiente informe:
1.
Descripción de los hechos:
(texto libre donde se relatará los hechos, consecuencia... , y cuantas
indicaciones sean necesarias)
2.
Causas
a.
Inmediatas
*
Actos Inseguros:
-
*
Condiciones Peligrosas:
-
b.
Básicas
*
Factores Personales:
-
*
Factores del Trabajo:
-
3.
Probabilidad de repetición
(con la "barra de tablas" con el "color de relleno" pintar la celda
que corresponda)
Ejemplo de preguntas a plantearse para rellenar la casilla:
¿Hubo algún accidente similar en los últimos dos años?
¿La actividad que se realizaba es habitual o esporádica?
Baja
Media
Alta
4.
Medidas correctoras
1 - (referir la 1ª medida).
- Responsable de su aplicación: (Cargo del responsable o responsables
de que se aplique)
- Plazo de ejecución: Inmediato, 1 mes, 3 meses, ...., 1 año.
2 - (referir la 2ª medida).
- Responsable de su aplicación: (Cargo del responsable o responsables
de que se aplique)
- Plazo de ejecución: Inmediato, 1 mes, 3 meses, ...., 1 año.
3 -(Igual)
4 - Difusión del accidente/incidente y su estudio en todo el ámbito de
(Nombre de la empresa contratista)
*
Responsable de su aplicación: (Cargo del responsable o
responsables de que su alicación)
*
Plazo de ejecución: Inmediato.
En ............., a .......de ............... de ...........
P.D.: Han participado en la elaboración de este escrito las personas
siguientes:
D. ........(nombre y apellidos del Responsable de Seguridad de la
Empresa.)
D. ........(nombre y apellidos del Responsable directo de la línea.)
D. ........(nombre y apellidos del Técnico de Seguridad del Servicio
de Prevención)
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