COMUNIDAD AUTÓNOMA DE … ORGANISMO COMPETENTE EN MEDIO AMBIENTE

comunidad autónoma de …. organismo competente en medio ambiente de la comunidad autónoma logotipo de la comunidad autónoma còpia nº 1,

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ….
ORGANISMO COMPETENTE EN MEDIO AMBIENTE DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA
LOGOTIPO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA
Còpia Nº 1,2,3 i 4.
Certificat de destrucció del vehicle al final de la seva vida útil
Certificado de destrucción del vehículo al final de su vida útil
 
1. Dades del vehicle per descontaminar Datos del vehículo a
descontaminar
1.1 Marca Marca  
1.2 Model Modelo  
1.3 Tipus Tipo
1.4 Matrícula
Matrícula  
1.5 Data de matriculació
Fecha matriculación  
1.6 País de matriculació
País de matriculación ESPANYA
1.7.1
Gasolina
1.7.2
Gas-oil
1.7.3
Altres
1.8 Número d’identificació (Bastidor)
Número de identificación (Bastidor)
 
1.9 Estat del vehicle
Estado del vehículo
1.9.1 Sencer
Entero
1.9.2 Parcialment desmuntat
Parcialmente desmontado
1.9.3 Sinistrat
Siniestrado
1.10 Altres dades d’interès Otros datos de interés
 
2. Dades del titular del vehicle lliurat Datos del titular del
vehículo entregado
2.1 Nom i cognoms del titular o denominació de la Raó Social
Nombre y apellidos del titular ó denominación de la Razón Social
 
Declaro que he lliurat el vehicle indicat en aquesta Instal·lació de
Recepció Declaro que he entregado el vehículo reseñado en esta
Instalación de Recepción
2.2 CIF / DNI / NIE / Altre Otro:
 
2.3 Nacionalitat
Nacionalidad ESPANYOLA
2.9 Nom i cognoms1 Nombre y apellidos:
 
2.4 Direcció
Dirección  
2.10 CIF / DNI / NIE / Altre Otro:  
Signatura del titular o representant
Firma del titular o representante
2.12 Data Fecha:  
2.5 Municipi
Municipio  
2.6 Codi postal
Código postal  
2.11 Concepte de representació Concepto de representación:
TITULAR
2.7 Província
Provincia  
2.8 País
País ESPANYA
3. Dades de la instal·lació de recepció de vehicles Datos de la
instalación de recepción de vehículos
3.1 Nom o Raó social
Nombre o Razón social  
Instal·lació de recepció (Segell i signatura)
Instalación de recepción (sello y firma)
3.8 Data Fecha:  
3.2 CIF
CIF  
3.3 Adreça
Dirección  
3.4 Municipi
Municipio  
3.5 Codi postal
Código postal  
3.6 Província
Provincia  
3.7 País
País  
4. Dades del centre autoritzat de tractament de vehicles (A
complimentar pel propi centre)
Datos del centro autorizado de tratamiento de vehículos (A
cumplimentar por el propio centro)
4.1 Nom o Raó social
Nombre o razón social AUTO-GRUAS SANT JORDI, S.L.
4.2 CIF
B-62545603
4.3 Codi d’autorització de gestor de residus perillosos
Código de autorización de gestor de residuos peligrosos
E -1638 - 16
4.4 R.E.I.C.
 
4.5 Direcció centre gestor
Dirección centro gestor C/ ALEMANYA, 1 
4.6 Municipi
Municipio MASQUEFA
4.7 Codi postal
Código postal 08783
4.8 Província
Provincia BARCELONA
4.9 Telefon
Teléfono 937798170
4.10 Fax
Fax 937798171
4.11 Persona responsable Persona responsable JORDI CARRETERO
4.12 E-mail E-mail [email protected]
CERTIFICO PER LA PRESENT: haver verificat sobre el mateix vehicle que
el seu número de sèrie, reproduït en el xassís, així com la seva placa
de matrícula, corresponen al vehicle lliurat. Procedint a complir amb
l’apartat de l’art. 8.1 del R.D. 1383/2002, realitzant les operacions
de descontaminació, complint així amb lo establert en l’Annex III de
manera que s’afavoreixi la reutilización i el reciclat, por aquest
ordre.
CERTIFICO POR LA PRESENTE: haber verificado sobre el mismo vehículo
que su número de serie, reproducido en el chasis, así como su placa de
matrícula, corresponden al vehículo entregado. Procediendo a cumplir
con el apartado del art. 8.1 del R.D. 1383/2002, realizando las
operaciones de descontaminación, cumpliendo así con lo establecido en
el Anexo III de manera que se favorezca la reutilización y el
reciclado, por este orden.
DECLARO DECLARO
La persona que signa es fa responsable de l’acceptació del residu
descrit per al seu tractament apropiat, d’acord amb el Real Decret
1383/2002, de 20 de desembre, sobre gestió de vehicles al final de la
seva vida útil
La persona que firma se hace responsable de la aceptación del residuo
descrito para su tratamiento apropiado, de acuerdo con el Real Decreto
1383/2002, de 20 de diciembre, sobre gestión de vehiculos al final de
su vida útil
5.1
5.2
Que s’adjunta el corresponent document de matriculació
Que se adjunta el correspondiente documento de matriculación
La inexistència del document de matriculació
La inexistencia del documento de matriculación
 
5.3 Data Fecha
Gestor (Segell i signatura)
Gestor (Sello y firma)
Exemplars per a: Agència de Residus de Catalunya / Direcció General de
Trànsit / Centre Gestor Autoritzat / Inst. Recepció o Titular /
ver.1.3
Ejemplares para: Agència de Residus de Catalunya / Dirección General
de Tráfico / Centro Gestor Autorizado / Inst. Recepción o Titular /
1 A complimentar sols en el cas que el titular del vehicle no
coincideixi amb la persona que fa el lliurament
A cumplimentar sólo en caso de que el titular del vehículo no coincida
con la persona que realiza la entrega