ANEXO 3 MEMORIA DE ESTRUCTURA ORGANIZATIVA RECURSOS Y ACTIVIDAD

anexo 3. memoria de estructura organizativa, recursos y actividad de la ecai (rellenar un anexo 3 por cada una de las ecai de la entidad

ANEXO 3. MEMORIA DE ESTRUCTURA ORGANIZATIVA, RECURSOS Y ACTIVIDAD DE
LA ECAI (RELLENAR UN ANEXO 3 POR CADA UNA DE LAS ECAI DE LA ENTIDAD
QUE SOLICITAN LA VINCULACIÓN DE UN TÉCNICO DE APOYO)
NOTA: En la Fase 1 de solicitud, cada centro sanitario/IIS/FGI podrá
solicitar hasta un máximo de tres ECAI.
1. DATOS IDENTIFICATIVOS
NOMBRE DE LA ECAI:
CENTRO SANITARIO / IIS / FGI:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO:
e-mail:
RESPONSABLE CIENTÍFICO:
CARGO:
TELÉFONO:
e-mail:
2. MISIÓN Y OBJETIVOS DE LA ECAI (MÁXIMO 200 PALABRAS)
3. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Y RECURSOS DE LA ECAI
3.1. EQUIPO DE TRABAJO DE LA ECAI (PUESTOS Y FUNCIONES)
3.2. INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO CIENTÍFICO MÁS RELEVANTE DE LA ECAI
4. CARTERA DE SERVICIOS ACTUALES DE LA ECAI
4.1. PROCESO DE SOLICITUD DE LOS SERVICIOS
Por favor, describa brevemente cual es el proceso por el que los
usuarios realizan las peticiones de servicio y la ECAI da respuesta a
estas demandas.
4.2. DEFINICIÓN DE LOS SERVICIOS (añadir tantas filas como sea
necesario)
NOMBRE DEL SERVICIO:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio?
SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes
preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso
afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas
al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO
□
NOMBRE DEL SERVICIO:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio?
SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes
preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso
afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas
al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO
□
NOMBRE DEL SERVICIO:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio?
SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes
preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso
afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas
al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO
□
NOMBRE DEL SERVICIO:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio?
SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes
preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso
afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas
al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO
□
5. ACTIVIDAD HISTÓRICA Y PREVISTA DE LA ECAI
2011
2012
PREVISTO 2013
Nº DE CLIENTES ACTIVOS
Nº DE SERVICIOS PRESTADOS
FACTURACIÓN TOTAL (en euros)
FACTURACIÓN A AGENTES EXTERNOS AL SSPA (en euros)
6. USUARIOS. Centros sanitarios, Unidades de Gestión Clínica y Grupos
de Investigación que utilizarán los servicios de la ECAI (estimación
de cobertura de servicio; máximo 2 páginas)
En , a de de 2013
DIRECCIÓN GERENCIA DEL CENTRO SANITARIO / IIS / FGI
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