allegato sub 2) elenco servizi effettuati elenco servizi effettuati nell’ultimo decennio oggetto: manifestazione di interesse a partecip

Allegato sub 2) Elenco servizi effettuati
Elenco servizi effettuati nell’ultimo decennio
OGGETTO: manifestazione di interesse a partecipare alla procedura
negoziata per l’affidamento del servizio tecnico relativo alla “Ristrutturazione
e ampliamento di fabbricati da adibire
a sala di mungitura e latteria e completamento casera in malga Ramaz
in Comune di Paularo (UD)”. CUP: D97B17000550002 - CIG: 7216241674
Punteggi attribuito per tipologia di opere progettate e/o dirette
Tipologia di servizio eseguito
dall’operatore economico
Nominativo prestatore del servizio, nominativo del committente,
descrizione dell’opera, importo delle opere, anno di conclusione del
servizio senza contestazioni da parte del committente:
Fabbricati di qualsiasi genere
Maggiorazione per fabbricati con sale mungitura
Maggiorazione per fabbricati con latterie
Ulteriore maggiorazione per sale mungitura in malghe o casere
Ulteriore maggiorazione per latterie in malghe o casere
Progettazione
edilizia
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Progettazione
strutturale
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Progettazione
impianti meccanici
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Progettazione
impianti elettrici
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Progettazione impianti industriali (limitatamente alle latterie o alle
sale di mungitura)
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Direzione lavori
edilizia
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Direzione lavori
strutturale
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Direzione lavori
impianti meccanici
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Direzione lavori
impianti elettrici
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 1
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Direzione lavori impianti industriali (limitatamente alle latterie o
alle sale di mungitura)
Professionista:
Committente:
Oggetto dell’incarico:
Importo delle opere:
Anno conclusione del servizio senza contestazioni da parte del
committente:
□ Punti 3
□ Punti 3
□ Punti 2
□ Punti 2
Si precisa che:
- i servizi valutabili sono quelli iniziati ed ultimati nel decennio
antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, ovvero la
parte di essi ultimata nello stesso periodo per il caso di servizi
iniziati in epoca precedente;
- saranno valutati positivamente solo i servizi prestati che non hanno
dato luogo a contestazioni da parte del committente.
Luogo, ________________________________________Data:
___________________________________
Modalità di sottoscrizione:
a.
(Nel caso di acquisizione elettronica mediante scansione)
Timbro dell’impresa e firma autografa del legale rappresentante che ha
compilato il presente modello di dichiarazione
__________________________________________
Firma leggibile
Nel caso di dichiarazione sottoscritta in forma autografa
dall’interessato, ai sensi del combinato disposto di cui all’articolo
38 comma 3 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. e all’articolo 65 comma 1
lett. c) del D.Lgs n. 82/2005 e s.m.i. l’istanza dovrà essere
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento d’identità dello stesso soggetto.
Alternativamente:
b.
Sottoscrizione mediante firma digitale, il cui certificato è
rilasciato da un certificatore accreditato.
(nome e cognome)
____________________________________
(documento sottoscritto digitalmente)
La dichiarazione dovrà essere digitalmente sottoscritta
dall’interessato, ai sensi del combinato disposto di cui all’articolo
38 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. e all’articolo 65 comma 1 lett. a)
del D.Lgs n. 82/2005 e s.m.i.
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