YÜZÜNCÜ YIL ÜNİVERSİTESİ DURSUN ODABAŞ TIP MERKEZİ ARAŞTIRMA İÇİN

yüzüncü yil üni̇versi̇tesi̇ dursun odabaş tip merkezi̇ araştirma i̇çi̇n bi̇lgi̇lendi̇ri̇lmi̇ş olur formu sayın hasta (veya vasi-veli isim )……… (çalış

YÜZÜNCÜ YIL ÜNİVERSİTESİ DURSUN ODABAŞ TIP MERKEZİ
ARAŞTIRMA İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU
Sayın hasta (veya vasi-veli isim )……… (çalışmanıza uygun olan hitabı
alın, diğerini silin)
Lütfen, elinize verilen bu belgeyi dikkatlice okuyun ve
anlattıklarımızı dikkatlice dinleyin. Araştırma ile ilgili detaylı
bilgi; haklarınız, araştırmanın yararları ve riskleri konusunda
detaylı bilgi bu belgede yer almaktadır. Bu açıklamaların amacı
sağlığınız hakkında sizi bilgilendirmektir. Lütfen, anlamadığınız
hususları belirtin, sorularınız detaylı olarak açıklanacaktır.
Araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra sorularınızın yeterince
açıklanmadığını düşündüğünüz durumda veya başka bir nedenle
araştırmanın herhangi bir evresinde araştırmadan ayrılabilirsiniz.
Araştırma süresinde araştırmamızdan kaynaklanacak sağlık sorunları
anında hastanemizde tedavi edilecektir. Bu araştırmaya katıldığınız
için sizden ek bir ücret talep edilmeyecek ve size herhangi bir ödeme
de yapılmayacaktır. Araştırmamıza katıldığınız için teşekkür ederiz.
Araştırmanın adı:
Araştırmanın konusu, amacı, kullanılacak yöntem, süre ve süreç:
Araştırmamız…………konu hakkındadır. Araştırmamızın yöntemi (açık olarak
yazın-siz,size,sizin diye hitap edin)
Araştırmayla ilgili önerilen işlem /süreç: Araştırmamız için
önerdiğimiz işlem/süreç……(açık-net
yazın)……………………………………………………………………………………………
Araştırma sırasında oluşabilecek zararlar veya olası riskler: 􀀀
Araştırmamızın riski yoktur / Arştımamızın riskleri (açık-net olarak
yazın)
……………………………………………………………………………………
Araştırma sırasında oluşabilecek araştırmaya özel riskler: (açık-net
yazın) …………
……………………………………..
Araştırmanın sağlayacağı olası yararlar: Araştırmamız size/ topluma şu
yararları sunacaktır. (Açık ve net yazın)
……………………………
Anestezi: (Anestezi yapılacaksa açık-net yazın. Yoksa bu maddeyi
formdan kaldırın).
Sayın hasta/ katılımcı/……., lütfen, aşağıda yer alan yazıları dikkatle
okuyunuz ve ilgili boşluğu doldurun ya da ilgili kutucuğu işaretleyin.
1.Araştırma ile ilgili açık ve sade bir ifade ile anlatılan ön
bilgileri aldıktan ve elimdeki olur formunu okuduktan sonra
araştırmaya davet edildim. konusu daveti; Kabul ettim. Kabul etmedim.
2. Araştırmada dikkat edilecek hususları okudum ve dinledim. Araştırma
ile ilgili aklıma takılan sorularımı sordum. Gereken aydınlatıcı
cevapları aldım, anladım. almadım, anlamadım.
3.Kimliğimin gizli tutulması ve yalnızca eğitim ve araştırma amaçlı
kullanılması koşulu ile bana uygulanacak girişim/tedavi sırasında
fotoğraf çekilmesine ya da kayıt yapılmasına;
izin veriyorum izin vermiyorum.
4. Tanısal girişimlerin, tıbbi ve cerrahi tedavilerin yararlarını ve
olası risklerini öğrendim, yapılacak işlemleri kabul ediyorum. kabul
etmiyorum.
5.Araştırma bilgilendirme sürecine okuma/yazmam olmadığı veya tek
başıma karar vermek istemediğim için …………………. katıldı.
6. Araştırma ile ilgili tarafımdan alınan verilerin gizli
tutulacağını, biliyorum bilmiyorum
7.Araştırmadan istediğim zaman çekilme hakkımın olduğunu, biliyorum
bilmiyorum
8.Araştırma sonucunda herhangi ücret almayacağımı/vermeyeceğimi;
biliyorum bilmiyorum
9.Tıbbi bir risk ortaya çıkarsa ücretsiz tıbbi tedavi yapılacağını
biliyorum bilmiyorum
10. Araştırma sonucunun olası faydaları konusunu detaylı biliyorum
bilmiyorum
11.Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi
bir saatte, Dr. ……………………’i ………… (iş) veya 05………… (cep) no’lu
telefonlardan ve YYÜTF ……………… Anabilim Dalı adresinden arayabileceğimi
biliyorum.
Tarih: ………………………… Araştırmadan Sorumlu
Katılımcının Ad-Soyadı: ..……………… Hekimin Adı-Soyadı:
…………………………………………….
Doğum Tarihi: ……………………………… Kurum Sicil No :
Adresi: ……………………………………… İmza :
Tel. No: ……………………….
Acil Durumlarda Olur Alınacak Yasal Temsilcisinin
Adı-Soyadı: ............................................
Adresi: ……………………………………………
Tel. No: ……………………………………………
Kanuni Yeterliliği Olmayan Hastalar İçin Veli / Vasinin
Adı-Soyadı:…………
Adresi: ………………………………………………………………
Tel. No: ……………………
Yukarıda yer alan adreslerden çalışmanız için gerekli olmayanı silin.
Not: Aydınlatılmış onam formunun arkalı önlü print edilmesi
zorunludur.
Not:Araştırma süresince hastaya yapılacak işlemlerin ve olası
risklerinin anlaşılır biçimde ve teknik terimlerin net açıklanarak
ifade edilmesi gerekmektedir.