Załącznik 12A Do Regulaminu WNIOSEK O ROZLICZENIE USŁUGI ROZWOJOWEJ

załącznik 12a do regulaminu wniosek o rozliczenie usługi rozwojowej- analizy potrzeb rozwojowych formularz prosimy uzupełnić kompu

Załącznik 12A do Regulaminu
WNIOSEK O ROZLICZENIE USŁUGI ROZWOJOWEJ- ANALIZY POTRZEB ROZWOJOWYCH
FORMULARZ PROSIMY UZUPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI
LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ „X”. Wymagane jest wypełnienie
wszystkich pól. W polach formularza, które nie mogą zostać wypełnione
ze względu na specyfikę danego zgłoszenia należy wpisać „nie dotyczy”.
Informacje dotyczące przyjęcia Wniosku (wypełnia Operator)
Data wpływu wniosku
I.
Dane dotyczące przedsiębiorstwa
Pełna nazwa przedsiębiorstwa
NIP
ID wsparcia
Numer Umowy wsparcia
Data Umowy wsparcia
II.
Rozliczenie usług rozwojowych zgodnie z zatwierdzonym Wykazem
(Załącznik 1 A do Umowy wsparcia)
Numer usługi (zgodnie z Kartą usługi)
Tytuł usługi
(zgodnie z Kartą usługi)
Nr faktury/rachunku
Data wystawienia faktury/rachunku
Kwota netto usługi rozwojowej na fakturze/rachunku
Kwota brutto usługi rozwojowej na fakturze/rachunku
Wnioskowana kwota refundacji (po odjęciu od kosztu usługi rozwojowej
wkładu własnego Przedsiębiorstwa)
III.
Numer rachunku bankowego Przedsiębiorcy (zgodny z Umową wsparcia i
tożsamy z numerem rachunku, z którego dokonano płatności za usługę
rozwojową)
Nr rachunku bankowego, na który ma być dokonana refundacja
dofinansowania przez Operatora:
Prowadzony przez bank:
IV.
Wykaz załączników1
Lp.
Nazwa
Liczba
1
Dokument/y księgowy/e np. faktury za udział w usługach rozwojowych
(wystawione zgodnie z wymogami określonymi w § 7 ust. 16 Regulaminu) –
kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem
2
Dokument/y potwierdzający/e dokonanie płatności przelewem za usługę/i
rozwojową/e: wyciąg bankowy i/lub potwierdzenie dokonania przelewu
(UWAGA: opłata za usługi rozwojowe musi zostać dokonana w całości)
3
Zaświadczenia o zakończeniu udziału w usługach rozwojowych (wystawione
zgodnie z wymogami określonymi w § 7 ust. 16 lit. c Regulaminu) -kopie
potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z bieżącą datą
4
Analiza potrzeb rozwojowych zaakceptowana (podpisana) przez
Przedsiębiorcę oraz podpisana przez osobę odpowiedzialną za
opracowanie Analizy z ramienia Podmiotu świadczącego Usługi Rozwojowe
-kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem wraz z bieżącą datą
5
Inne (jeśli dotyczy należy wymienić):
5a
5b
Oświadczam, że:
1.
dane zawarte w powyższym rozliczeniu są zgodne są ze stanem
prawnym i faktycznym oraz dokumentacją finansowo-księgową
Przedsiębiorcy,
2.
wsparciem objęte zostały osoby zajmujące stanowiska kierownicze
lub osoby przewidziane do awansu na stanowisko kierownicze,
3.
każdy uczestnik/czka projektu spełnia definicję pracownika zgodnie
z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa,
4.
pracownicy Przedsiębiorstwa wzięli udział w usłudze/ach
rozwojowej/ych na poziomie frekwencji nie mniejszym niż 80%,
5.
reprezentowane przeze mnie przedsiębiorstwo nie zostało objęte
wsparciem w ramach projektu dofinansowanego w konkursie
POWR.02.21.00-IP.09-00-01/20 tj. nie ubiegam się o wparcie
rozwojowe u innego Operatora w ramach „Akademii Menadżera MŚP 2”,
6.
w dniu zawarcia umowy wsparcia oraz w trakcie jej trwania
prowadzona działalność gospodarcza nie była zawieszona lub
zamknięta,
7.
usługi rozwojowe nie były świadczone przez podmiot powiązany
kapitałowo lub osobowo, tj. pomiędzy Przedsiębiorcą a dostawcą
usługi nie występują powiązania w rozumieniu Regulaminu rekrutacji
i uczestnictwa,
8.
nie występuje podwójne finansowanie rozliczanych niniejszym
wnioskiem usług rozwojowych zgodnie z Regulaminem rekrutacji i
uczestnictwa,
9.
nie byłam(-em) karana(-y) za przestępstwo skarbowe oraz korzystam
w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności
prawnych,
10.
przedsiębiorstwo, które reprezentuję, nie zalega z uiszczaniem
podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie
społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi
przepisami,
11.
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy.
Miejscowość i data
Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania Przedsiębiorstwa (podpis/y czytelny/e lub pieczęć/i
imienna/e i parafka/i)
Załącznik nr 12 B do Regulaminu
WNIOSEK O ROZLICZENIE USŁUGI ROZWOJOWEJ Z ZAKRESU KOMPETENCJI
MENADŻERSKICH
WYNIKAJĄCEJ Z ANALIZY POTRZEB ROZWOJOWYCH (dot. pojedynczej usługi
rozwojowej)
FORMULARZ PROSIMY UZUPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI
LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ „X”. Wymagane jest wypełnienie
wszystkich pól. W polach formularza, które nie mogą zostać wypełnione
ze względu na specyfikę danego zgłoszenia należy wpisać „nie dotyczy”.
Informacje dotyczące przyjęcia Wniosku (wypełnia Operator)
Data wpływu wniosku
I.
Dane dotyczące przedsiębiorstwa
Pełna nazwa przedsiębiorstwa
NIP
ID wsparcia
Numer Umowy wsparcia
Data Umowy wsparcia
II.
Rozliczenie usługi rozwojowej zgodnie z zatwierdzonym Wykazem
(Załącznik 1 B do Umowy wsparcia)
Lp.2
Imię i nazwisko Uczestnika/czki
PESEL
Numer usługi (zgodnie z Kartą usługi)
Tytuł usługi
(zgodnie z Kartą usługi)
Nr faktury/rachunku
Data wystawienia faktury/rachunku
Kwota netto usługi rozwojowej na fakturze/rachunku
przypadająca na uczestnika
Kwota brutto usługi rozwojowej na fakturze/rachunku
przypadająca na uczestnika
1
2
3
4
RAZEM wartość rozliczanej usługi rozwojowej na fakturach/rachunkach
(suma wierszy 1-n)
Wnioskowana kwota refundacji (po odjęciu od kosztu usługi rozwojowej
wkładu własnego Przedsiębiorstwa)
III.
Numer rachunku bankowego Przedsiębiorcy (zgodny z Umową wsparcia i
tożsamy z numerem rachunku, z którego dokonano płatności za usługę
rozwojową)
Nr rachunku bankowego, na który ma być dokonana refundacja
dofinansowania przez Operatora:
Prowadzony przez bank:
IV.
Wykaz załączników3
Lp.
Nazwa
Liczba
1
Dokument/y księgowy/e np. faktury za udział w usługach rozwojowych
(wystawione zgodnie z wymogami określonymi w § 7 ust. 16 Regulaminu) -kopie
potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z bieżącą datą
2
Dokument/y potwierdzający/e dokonanie płatności przelewem za usługę/i
rozwojową/e: wyciąg bankowy i/lub potwierdzenie dokonania przelewu
(UWAGA: opłata za usługi rozwojowe musi zostać dokonana w całości)
3
Zaświadczenia o zakończeniu udziału w usługach rozwojowych (wystawione
zgodnie z wymogami określonymi w § 7 ust. 16 lit. c Regulaminu) -kopie
potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z bieżącą datą
4
Inne (jeśli dotyczy należy wymienić):
4a
4b
Oświadczam, że:
1.
dane zawarte w powyższym rozliczeniu są zgodne są ze stanem
prawnym i faktycznym oraz dokumentacją finansowo-księgową
Przedsiębiorcy,
2.
wsparciem objęte zostały osoby zajmujące stanowiska kierownicze
lub osoby przewidziane do awansu na stanowisko kierownicze,
3.
każdy uczestnik/czka projektu spełnia definicję pracownika zgodnie
z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa,
4.
pracownicy Przedsiębiorstwa wzięli udział w usłudze/ach
rozwojowej/ych na poziomie frekwencji nie mniejszym niż 80%,
5.
reprezentowane przeze mnie przedsiębiorstwo nie zostało objęte
wsparciem w ramach projektu dofinansowanego w konkursie
POWR.02.21.00-IP.09-00-01/20 tj. nie ubiegam się o wparcie
rozwojowe u innego Operatora w ramach „Akademii Menadżera MŚP 2”,
6.
w dniu zawarcia umowy wsparcia oraz w trakcie jej trwania
prowadzona działalność gospodarcza nie była zawieszona lub
zamknięta,
7.
usługi rozwojowe nie były świadczone przez podmiot powiązany
kapitałowo lub osobowo, tj. pomiędzy Przedsiębiorcą a dostawcą
usługi nie występują powiązania
w rozumieniu Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa,
8.
nie występuje podwójne finansowanie rozliczanych niniejszym
wnioskiem usług rozwojowych zgodnie z Regulaminem rekrutacji i
uczestnictwa,
9.
nie byłam(-em) karana(-y) za przestępstwo skarbowe oraz korzystam
w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności
prawnych,
10.
przedsiębiorstwo, które reprezentuję, nie zalega z uiszczaniem
podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie
społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi
przepisami,
11.
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy.
Miejscowość i data
Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania Przedsiębiorstwa (podpis/y czytelny/e lub pieczęć/i
imienna/e i parafka/i)
1 Uwaga! Dokumenty powinny być opisane zgodnie z wymaganiami zawartymi
w Umowie wsparcia oraz Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa.
2 Proszę dodać wiersze w przypadku większej liczby Pracowników.
3 Uwaga! Dokumenty powinny być opisane zgodnie z wymaganiami zawartymi
w Umowie wsparcia oraz Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa.
Strona 5 z 5