Juchnowiec Kościelny ZEZNANIE ŚWIADKA W Sprawie

...................................................... juchnowiec kościelny, ......................................... zeznanie świadka

...................................................... Juchnowiec
Kościelny, .........................................
ZEZNANIE ŚWIADKA
================
w sprawie rentowej Pan(i)
.....................................................................................
ur. .................................
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie)
Ja niżej podpisany(a)
...............................................................................................
ur. ..................................
zam.
...................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym Nr
................................... zatrudniony w
............................................................................
w charakterze
.......................................................................................
emeryt/rencista*)
..........................................................
(podać numer emerytury lub renty)
W stosunku do zainteresowanego – obcy/powinowaty/krewny*)
..........................................
(podać stos. powin. pokr.)
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za
składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności
do lat 3, a ponadto świadomy celu składania zeznań, oświadczam, co
następuje:
Pan(i)
......................................................................
wówczas zamieszkały(a) w .........................................
był(a) zatrudniony(a) (wykonywał/-a pracę) w:
1)
......................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy i adres)
............................................................................................................................................................................................
w okresie od
................................................................. do
..............................................................................
w okresie od
................................................................. do
..............................................................................
w charakterze (rodzaj pracy, zajmowane stanowisko)
...............................................................................................
............................................................................................................................................................................................
2) Praca była stała/sezonowa/dorywcza*). W przypadku pracy sezonowej
lub pracy dorywczej należy podać ile miesięcy w roku/tygodni w
miesiącu/dni
w tygodniu *) trwało zatrudnienie
..............................................................................................................
3) Praca była wykonywana w pełnym/niepełnym*) wymiarze czasu. W
przypadku niepełnego wymiaru czasu pracy należy podać – ile godzin
trwało zatrudnienie
............................................................................................................................................................................................
4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony: tak/nie
jest mi wiadome*).
5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło
utrzymania (np. warsztat rzemieślniczy, gospodarstwo rolne)
...........................................................................................................................................................................................
6) Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ
.........................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pracowałem(am) – nie pracowałem(am) razem z zainteresowanym, (jeżeli
tak – proszę podać w jakich okresach i jakie dowody posiada na
okoliczność własnego zatrudnienia)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Ponadto jest mi wiadomo, że Pan(i)
.....................................................................................
nie może przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu
(oryginalnych dokumentów, zaświadczenia właściwego organu, urzędu),
ponieważ
.................................................................................
............................................................................................................................................................................................
(np. zakład uległ likwidacji, a posiadane przez ww. dokumenty
zatrudnienia uległy zniszczeniu np. w skutek pożaru, powodzi,
ewakuacji, zniszczenia domu w czasie działań wojennych)
............................................................................................................................................................................................
Nie mogę określić powodów, dla których zainteresowany nie może
przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu *).
................................................................
(podpis i pieczęć służbowa
pracownika spisującego zeznanie)
..................................................................
(własnoręczny podpis świadka)
.........................................................
(podpis i pieczęć służbowa
potwierdzającego podpis świadka)
POUCZENIE
---------
Zeznaniami świadków mogą być udokumentowane tylko podane niżej okresy:
1.
Zatrudnienia, tj. wykonywania pracy w ramach stosunku pracy w myśl
Kodeksu Pracy,
2.
Pracy wykonywanej – w wymiarze czasu pracy nie niższym niż połowa
obowiązującego pracownika
w danym zawodzie – w czasie odbywania kary pozbawienia wolności,
kary aresztu wojskowego, kary aresztu za wykroczenie w czasie
tymczasowego aresztowania,
3.
Pracy przymusowej w czasie od dnia 1 września 1939r. wykonywanej
przez osoby, które ukończyły 12 lat życia,
4.
Pobyt w więzieniu z przyczyn politycznych na obszarze Związku
Socjalistycznych Republik Radzieckich,
5.
Zaokrętowania marynarzy polskich w charakterze członków załogi
statku bandery własnej lub bandery koalicyjnej przeznaczonym do
działań wojennych w okresie wojny 1939-1945,
6.
Prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w tym gospodarstwie
przez dniem 01.07.1977r.
(a w odniesieniu do osób prowadzących działy specjalne, a także do
domowników również okresy przypadające przed dniem 01.01.1983r.) –
przez osoby, które ukończyły 16 rok życia,
7.
Pracy okresowej w czasie służby w Powszechnej Organizacji „Służba
Polsce”.
UWAGA! Własnoręczność podpisu świadków może stwierdzić placówka
terenowa KRUS lub
Oddział Regionalny KRUS, Urząd Gminy (Miasta, Dzielnicy) albo
uspołeczniony zakład
pracy, w którym jest zatrudniony świadek lub jest (był) zatrudniony
zainteresowany.
*) niepotrzebne skreślić