ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO

zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do sejmu rzeczypospolitej polskiej i do senatu rzeczypospolitej polskiej miejsce

ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Miejsce składania
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do
Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
zarządzonych na (podać datę wyborów):
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla
wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo
osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK
NIE*
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w
urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:
Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, numer
PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
-
-
Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
Adnotacje urzędowe
Uwagi:
Podpis przyjmującego:
* Niepotrzebne skreślić;
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.