FORMULARZ APLIKACYJNY Formularz Prosimy Wypełniać CZYTELNIE !!!

formularz aplikacyjny ===================== formularz prosimy wypełniać czytelnie !!! =====================================

FORMULARZ APLIKACYJNY
=====================
Formularz prosimy wypełniać CZYTELNIE !!!
=========================================
Złożenie formularza na nieodpowiednim wzorze, nie wypełnienie
wszystkich wymaganych punktów Formularza lub nie złożenie wymaganych
podpisów będzie skutkować odrzuceniem Formularza z przyczyn
formalnych.
====================================================================
Numer identyfikacyjny kandydata (NIK): ……......…...…/05.06/PZ/2018
Data wpływu formularza: --20 r.
Tytuł projektu:
„KLUCZ DO ZATRUDNIENIA”
Paweł Rozmarynowski ARTCOM
Biuro Projektu w Chojnicach, Al .Matki Bożej Fatimskiej 21,89-600
Chojnice
tel. 574 201 556; www.art-com.pl;mail:[email protected]
Nr projektu: RPPM.05.06.00-22-0066/17
Oś priorytetowa: 5. Zatrudnienie , Działanie: 5.6 Adaptacyjność
pracowników
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
Część I
=======
FORMULARZA APLIKACYJNEGO
1.
DANE OSOBOWE
Imię (imiona):
Nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
--
Województwo urodzenia:
(według nowego podziału)
PESEL:

 brak PESEL
Wiek:
(w chwili przystąpienia do projektu)
Telefony komórkowy:
Telefon stacjonarny:
E-mail:
Płeć (zaznaczyć właściwy „X”):
 Kobieta  Mężczyzna
2.
Miejsce zamieszkania1/Dane kontaktowe należy podać adres
zamieszkania, który umożliwi również dotarcie do uczestnika
projektu.
Ulica2:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo:
Gmina:
Powiat:
Kraj:
Obszar zamieszkania (zaznaczyć właściwy „X”):
 obszar miejski  obszar wiejski /miejsko-wiejski  obszar wiejski
pow. 50 000 tys. pow.5 000 tys. poniżej 5000 tys.
3.
ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeśli jest inny niż miejsce
zamieszkania):
Ulica2:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo:
Gmina:
Powiat:
Kraj:
4.
STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO
PROJEKTU:
Należy zaznaczyć właściwe pola „X”:
Oświadczam, że jestem:

1. Osobą zwolnioną3 - osoba pozostająca bez zatrudnienia, która
utraciła pracę z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie nie
dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu w tym: (zaznaczyć
właściwe pola „X”, można zaznaczyć więcej niż jedno pole):
Wymagane:
- kserokopia świadectwa pracy i/lub oświadczenie od pracodawcy – zał.
2

w tym osoba bezrobotna zarejestrowana
w ewidencji urzędów pracy4
Wymagane: zaświadczenie z urzędu pracy.

w tym osoba bezrobotna niezarejestrowana w
ewidencji urzędów pracy5
Wymagane - oświadczenie – zał. 4.

w tym osoba długotrwale bezrobotna6

w tym osoba bierna zawodowo7, nieuczestnicząca w kształceniu lub
szkoleniu .
Wymagane – oświadczenie –zał. 4.

2. Osobą pracującą przewidziana do zwolnienia - pracownik, który
znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku
służbowego z przyczyn niedotyczących pracownika lub który został
poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego
stosunku pracy lub stosunku służbowego w tym: (zaznaczyć właściwe pola
„X”)
Wymagane:
- kserokopia wypowiedzenia i/lub oświadczenie od pracodawcy – zał. 3

Osoba pracująca w MMŚP

Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie

Osoba pracująca w administracji samorządowej

Osoba pracująca w organizacji pozarządowej

Osoba pracująca w administracji rządowej

Inne
Wykonywany zawód:
Termin okresu wypowiedzenia umowy z przyczyn niedotyczący pracownika:
5.
Dane obecnego pracodawcy (dotyczy osób przewidzianych do
zwolnienia)
Nazwa firmy:
Ulica:
Numer domu/Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
6.
DODATKOWE INFORMACJE:
Posiadam aktualne orzeczenie o niepełnosprawności8 (zaznaczyć właściwy
„X”): 9
Osoba posiadająca orzeczony stopień niepełnosprawności zobowiązana
jest dostarczyć kserokopię orzeczenia.
 tak  nie  odmowa podania informacji
Informację o projekcie
uzyskałem z:
 facebook
 informacja z Internetu (nazwa strony) ………………………………
 inne źródła (podać jakie) ………………………………………..
7.
WYKSZTAŁCENIE - należy zaznaczyć wyłącznie jeden, najwyższy
stopień posiadanego wykształcenia.
Oświadczam iż posiadam wykształcenie:
 Brak (brak formalnego wykształcenia)
 Gimnazjalne (dotyczy osób, które ukończyły gimnazjum)
 Podstawowe (dotyczy osób, które ukończyły szkołę podstawową)
 Ponadgimnazjalne (dotyczy osób, które ukończyły Liceum
ogólnokształcące, Liceum profilowane, Technikum, Uzupełniające liceum
ogólnokształcące, Technikum uzupełniające lub Zasadniczą szkołę
zawodową)
 Policealne (dotyczy osób, które
ukończyły szkołę policealną)
 Wyższe (dotyczy osób, które posiadają
wykształcenie wyższe) (uzyskały tytuł licencjata
lub inżyniera lub magistra lub doktora)
Nazwa szkoły i rok jej ukończenia
Zawód wyuczony, specjalność, tytuł zawodowy
8.
STATUS KANDYDATA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU10
Należy zaznaczyć właściwe pola
Czy jest Pani/n osobą należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej,
migrantem, osobą obcego pochodzenia?
c tak c nie c odmowa podania informacji
Czy jest Pani/n osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do
mieszkań?
c tak c nie
Czy jest Pani/n osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących?
c tak c nie
Czy jest Pani/n osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu?
c tak c nie
Czy jest Pani/n osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej
osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu?
c tak c nie
Czy jest Pani/n osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej?
c tak c nie c odmowa podania informacji
Część II
========
FORMULARZA APLIKACYJNEGO
Wstępne zainteresowanie
formami wsparcia:(należy zaznaczyć właściwe pola „X”)
 Dotacja na założenie działalności gospodarczej 11
 Kursy/Szkolenia
 Staże/praktyki zawodowe
W przypadku osób ubiegających się o dotację na założenie działalności
gospodarczej osoba wypełnia załącznik nr 5 „Formularz rekrutacyjny –
działalność gospodarcza”.
W przypadku ubiegania się o dotację na założenie działalności
gospodarczej, oświadczam, że jestem12:
- kobietą
 TAK
 NIE
- osobą powyżej 50 roku życia
 TAK
 NIE
- osobą poniżej 30 roku życia
 TAK
 NIE
- osobą z niepełnosprawnościami9
 TAK
 NIE
- osobą o niskich kwalifikacjach13
 TAK
 NIE
Ja, niżej podpisany/-a świadomy/-a odpowiedzialności za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane podane w
niniejszym formularzu aplikacyjnym i oświadczeniach będących
załącznikiem do formularza rekrutacyjnego są zgodne z prawdą.
.............................................. …………………………………
miejscowość, data czytelny podpis Kandydata
Oświadczenia Kandydata/-ki
1.
Oświadczam, że:
a.
zgłaszam swoją kandydaturę do udziału w projekcie „KLUCZ DO
ZATRUDNIENIA” realizowanym przez Pawła Rozmarynowskiego ARTCOM,
b.
zostałem/am poinformowany/a, iż projekt „KLUCZ DO ZATRUDNIENIA”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego,
c.
zapoznałam(-łem) się i z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w
projekcie i akceptuję wszystkie jego warunki
i postanowienia,
d.
w przypadku niezakwalifikowania się do udziału w projekcie nie
będę wnosił/-a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora
Projektu.
2.
Oświadczam, że jestem (należy zaznaczyć właściwe pole „X”) :

Osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy do 6
miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu, jednocześnie
zamieszkuję w rozumieniu KC na terenie województwa pomorskiego;

Osobą przewidzianą do zwolnienia z przyczyn dotyczących zakładu
pracy, jednocześnie zamieszkuję w rozumieniu KC na terenie
województwa pomorskiego;
3.
Oświadczam, że jestem (należy zaznaczyć właściwe pola „X”, można
zaznaczyć więcej niż jedno pole)14 :

kobietą

osobą powyżej 50 roku życia

osobą poniżej 30 roku życia

osobą z niepełnosprawnościami15

osobą o niskich kwalifikacjach16

nie należę do żadnej z powyższych grup
4.
Oświadczam, że w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w
projekcie dostarczę do Beneficjenta dokumenty potwierdzające
podjęcie zatrudnienia/kontynuację zatrudnienia w dotychczasowym
lub nowym miejscu pracy tj. kserokopię umowy o pracę lub
kserokopię umowy cywilnoprawnej lub zaświadczenie o
zatrudnieniu/kontynuacji zatrudnienia z zakładu pracy. W przypadku
podjęcia zatrudnienia – dokument potwierdzający opłatę składek ZUS
i CEIDG.
5.
Oświadczam, że do trzech miesięcy po zakończonym udziale w
projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające
osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej tj. podjęcie zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej na podstawie: umowy o pracę – min. 3 m-ce i
min. ½ etatu lub umowy cywilnoprawnej – min. 3 m-ce o wartości równej
lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenia lub umowy o dzieło
– o wartości równej lub wyższej trzykrotności minimalnego
wynagrodzenia lub zaświadczenie o zatrudnieniu od pracodawcy lub
samozatrudnienia – weryfikacja CEIDG, opłata składek ZUS lub innych
wymaganych dokumentów przez Beneficjenta.
6.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na:
1.
przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych,
zgodnie z przepisami art. 23
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj.
Dz.U. 2014 poz. 1182), do celów związanych
z przeprowadzeniem rekrutacji, wsparcia, monitoringu i ewaluacji
projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się przez Paweł
Rozmarynowski ARTCOM. z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej
(Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego w Gdańsku) wynikających z
umowy nr RPPM.05.06.00-22-0066/17-00. Moja zgoda obejmuje również
przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie
zmieniony cel przetwarzania,
2.
przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje
wymienione w punkcie 1, przez Urząd Marszałkowski Województwa
Pomorskiego w Gdańsku lub podmiot przez niego upoważniony zgodnie
z art. 31 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz.U. 2014 poz. 1182), do celów sprawozdawczych z
realizacji form wsparcia,
w których brałam/em udział oraz monitoringu i ewaluacji
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego
2014-2020.
1.
Oświadczam, iż:
1.
Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzania przez Paweł
Rozmarynowski ARTCOM oraz Urząd Marszałkowski Województwa
Pomorskiego w Gdańsku.
2.
Zostałem poinformowany, iż Administratorem bazy w zbiorach pn.
„Regionalny Program Województwa Pomorskiego 2014-2020” oraz
„Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację
programów operacyjnych” jest Minister właściwy do spraw rozwoju z
siedzibą w Warszawie przy Placu Trzech Krzyży 3/5, 00-507
Warszawa.
.............................................. …………………………………
miejscowość, data czytelny podpis Kandydata
Ja, niżej podpisany/-a deklaruję:
1.
uczestnictwo w projekcie „KLUCZ DO ZATRUDNIENIA” realizowanym
przez Paweł Rozmarynowski ARTCOM, po pozytywnym przejściu procesu
rekrutacji,
2.
udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i po
zakończeniu realizacji projektu,
3.
czynny udział w formach wsparcia wynikających z Indywidualnego
Planu Działania.
Niniejszym oświadczam, że ww. dane w formularzu i oświadczeniach są
zgodne z prawdą i zobowiązuje się do bezzwłocznego informowania o ich
zmianie.
.............................................. …………………………………
miejscowość, data czytelny podpis Kandydata
Wymagane załączniki:
1.
Zaświadczenie z urzędu pracy w przypadku osób zarejestrowanych,
jako bezrobotne;
2.
Oświadczenie zał. 1 - w przypadku osób pozostających bez pracy tj.
bezrobotnych niezarejestrowanych w urzędzie pracy i biernych
zawodowo;
3.
Wypowiedzenie stosunku pracy u aktualnego pracodawcy i/lub
oświadczenie pracodawcy zał. 2 – dotyczy osób przewidzianych do
zwolnienia; Oświadczenie od pracodawcy w przypadku, gdy zapisy
wypowiedzenia są niejednoznaczne;
4.
Kopia ostatniego świadectwa pracy i/lub oświadczenie od pracodawcy
zał. 3– dotyczy osób zwolnionych z przyczyn dotyczących zakładu
pracy. Oświadczenie od pracodawcy w przypadku, gdy zapisy
wypowiedzenia są niejednoznaczne;
5.
Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy)
6.
Formularz rekrutacyjny – działalność gospodarcza zał. 4 –
wypełniają tylko osoby zainteresowane rozpoczęciem działalności
gospodarczej
1 Zgodnie z Kodeksem cywilnym Art. 25. miejscem zamieszkania osoby
fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem
stałego pobytu.
2 W przypadku braku ulicy wpisać miejscowość
3 Osoba zwolniona – osoba pozostająca bez zatrudnienia , która
utraciła zatrudnienie w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed
dniem rozpoczęcia udziału w projekcie z następujących przyczyn:
a.
rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn
niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych
zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn
niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami Kodeksu pracy,
w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z
tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20
pracowników,
b.
rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu
ogłoszenia upadłości pracodawcy jego likwidacji lub likwidacji
stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych,
produkcyjnych albo technologicznych,
c.
wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku
śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie
stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu
pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania
przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy,
d.
rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art.55
(1) § 1 Kodeksu pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych
obowiązków wobec pracownika,
4 Osoba bezrobotna zarejestrowana w urzędzie pracy – oznacza to osobę
pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca
zatrudnienia, która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako
bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są
za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla
bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do
urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w
rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu
urlopu), należy wykazywać, jako osoby bezrobotne. Status na rynku
pracy określany jest w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie.
5 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w urzędzie pracy – oznacza to
osobę pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie
poszukująca zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w rejestrze
urzędu pracy jako bezrobotna.
Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo,
nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww.
definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub
rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji
(nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby
bezrobotne. Status na rynku pracy określany jest w dniu rozpoczęcia
uczestnictwa w projekcie.
6 Osoba długotrwale bezrobotna – Definicja pojęcia „długotrwale
bezrobotny" różni się w zależności od wieku:
- Młodzież (<25 lat) – oznacza osobę bezrobotną nieprzerwanie przez
okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy).
- Dorośli (25 lat lub więcej) – oznacza osobę bezrobotną nieprzerwanie
przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy).
7 Osoba bierna zawodowo – osoba, która w danej chwili nie tworzy
zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna).
Studenci studiów stacjonarnych są uznane za bierne zawodowo. Osoby
będące na urlopie wychowawczym (rozumiemy jako nieobecność w pracy,
spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w
ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane
za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne
(wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące
działalność gospodarczą na własny rachunek (w tym członek rodziny
bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane
za bierne zawodowo.
8 Osoba z niepełnosprawnościami – należy przez to rozumieć osobę
niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z 27 sierpnia 1997r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz. 721, z póź. zm), a
także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19
sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011r. Nr.
231, poz.1375).
9 Dane wrażliwe – Kandydat/tka ma prawo odmowy danych wrażliwych.
Odmowa udzielenia informacji skutkuje brakiem uzyskania dodatkowych
punktów na etapie rekrutacji do projektu.
10 Dane podane w poniższej tabeli są wykazywane przez Beneficjenta w
systemie teleinformatycznym. Dane wykazane w tabeli 8. Status
kandydata w chwili przystąpienia do projektu nie mają wpływu na
zakwalifikowanie kandydata do projektu.
11 O przyznanie środków na rozpoczęcie działalności mogą ubiegać się
jedynie osoby które utraciły zatrudnienie w okresie nie dłuższym niż 6
miesięcy przed przystąpieniem do projektu lub osoby przewidziane do
zwolnienia, co do których istnieje pewność, że utracą zatrudnienie
przed przyznaniem dotacji (np. osoby będące w okresie wypowiedzenia
stosunku pracy lub stosunku służbowego).
12 Niespełnienie przynajmniej jednego z kryteriów wykluczy z
możliwości ubiegania się o dotację na rozpoczęcie działalności
gospodarczej.
13 Osoba o niskich kwalifikacjach - należy przez to rozumieć osobę
posiadającą wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie. Definicja
poziomów wykształcenia (ISCED) została zawarta w Wytycznych Ministra
Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego
realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 w części
dotyczącej wskaźników wspólnych EFS monitorowanych we wszystkich PI.
Stopień uzyskanego wykształcenia jest określany w dniu rozpoczęcia
uczestnictwa w projekcie. Osoby przystępujące do projektu należy
wykazać jeden raz, uwzględniając najwyższy ukończony poziom ISCED.
14 Kryteria decydujące o ilości punktów preferencyjnych
15
16
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata
2014-2020
Strona 6 z 6