………………………………………………… Miejscowość Data Sporządzenia Wniosku ZNAK SPRAWY BWI /Nadaje

………………………………………………… miejscowość, data sporządzenia wniosku znak sprawy: bw.i. /nadaje świętokrzyski urząd wojewódzki/ wniosek o

…………………………………………………
Miejscowość, Data sporządzenia wniosku
ZNAK SPRAWY: BW.I.
/Nadaje Świętokrzyski Urząd Wojewódzki/
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DZIAŁAŃ WSPIERAJĄCYCH PROGRAMY
RZĄDOWE
==================================================================
Informacje dla wnioskujących:
1.
Niniejszy formularz należy złożyć wraz ze szczegółowym opisem
działania.
2.
Do niniejszego formularza należy załączyć dokument mocujący
podmiot ubiegający się o wsparcie (odpis wpisu do właściwego
rejestru z KRS lub ewidencji działalności gospodarczej, odpis
wpisu do Rejestru Instytucji Kultury lub inne określające sposób
reprezentacji podmiotu oraz upoważniające do podpisywania umów i
zaciągania zobowiązań finansowych)
3.
Formularz należy wypełniać drukowanymi literami.
4.
Przy wypełnianiu formularza nie należy używać korektora, wszelkie
omyłki należy przekreślić oraz parafować przez wypełniającego.
5.
Należy parafować każdą stronę wniosku oraz podpisać w odpowiednim
miejscu na ostatniej stronie.
6.
Wypełniony formularz, zaadresowany do Wojewody Świętokrzyskiego
należy przesłać lub dostarczyć osobiście do Kancelarii Ogólnej
Świętokrzyskiego Urzędu Wojewódzkiego.
7.
Wniosek należy złożyć w terminie nie krótszym niż 30 dni przed
datą realizacji zadania.
8.
Wszelkiej pomocy w wypełnieniu wniosku udzielają pracownicy Biura
Wojewody pod numerami telefonów 41 342 11 18, 41 342 14 80.
9.
Decyzję o przyznaniu wsparcia podejmuje Wojewoda Świętokrzyski na
podstawie analizy wniosku oraz opinii pracowników merytorycznych
Biura Wojewody. Udzielenie wsparcia będzie uzależnione od
pozytywnej oceny spełnienia celów i założeń programów rządowych
oraz możliwości finansowych budżetu Biura Wojewody.
I.
Informacje ogólne.
------------------
1.
Nazwa Podmiotu
2.
NIP, REGON
3.
Adres siedziby Podmiotu
4.
Powiat, Województwo
5.
Osoba do kontaktów w sprawie realizacji zadania.
6.
Telefon, faks, e – mail kontaktowy.
II.
Informacje szczegółowe
1.
Określenie programu
Wniosek o finansowanie w oparciu na wsparciu realizowanych zadań i
założeń następującego programu rządowego:
/właściwe zaznaczyć/
*
Rządowego programu ograniczania przestępczości i aspołecznych
zachowań „Razem Bezpieczniej”
=============================================================
*
Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007- 2015
*
Inny: (Podać jaki)………………………………………………………………………
2.
Nazwa zadania. /Np. Festyn z okazji…, Święto…
Konferencja…Turniej…/
3.
Termin realizacji zadania
4.
Miejsce/miejsca realizacji działania
5.
Wnioskowana kwota wsparcia
6.
Kalkulacja przewidywanych całościowych kosztów zadania brutto.
/W przypadku większej ilości rubryk, załączyć szczegółowy
preliminarz kosztów wg poniższego wzoru/
Rodzaj kosztu
Koszt całkowity
W tym z wnioskowanej kwoty
Środki własne lub z innych źródeł
np. druk materiałów informacyjnych
Ogółem
1.
Charakterystyka zadania /Opis szczegółowy planowanych działań
związanych ze wsparciem rządowych programów wraz z informacją o
tym jakie cele i założenia powyższych programów realizują oraz
uzasadnienie celowości realizowanych zadań.
Cele i założenia Rządowego Programu „Razem Bezpieczniej” oraz
Narodowego Programu Zdrowia można znaleźć na stronach/:
http://razembezpieczniej.msw.gov.pl/portal/rb/6
http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=&ms=&ml=pl&mi=437&mx=0&ma=243
2.
Adresaci planowanych zadań /Kategorie wiekowe oraz ilości osób,
do których adresowane są zadania/
3.
Instytucje zaangażowane w realizację projektu. /Partnerzy,
instytucje współpracujące, patronaty honorowe i medialne/
4.
Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania. /Analiza oczekiwań,
potrzeb społeczności/.
III.
Efekty realizacji zadania.
1.
Zakładane rezultaty zadania.
III.
Załączniki do wniosku. / Szczegółowy preliminarz kosztów,
szczegółowy opis zadania, odpisy z KRS i inne/
1…………..
2…………..
3…………..
III.
Deklaracja
Oświadczam, że znane mi są zasady przyznawania wsparcia finansowego
związanego z realizacją przedmiotowego zadania. Informacje oraz dane
przedstawione w niniejszym wniosku oraz w jego załącznikach są
prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Znane mi są skutki
odpowiedzialności karnej wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu Karnego
(Dz. U. z 1997 Nr 88 poz. 553 z późn zm.).
Zobowiązuje się do umożliwienia upoważnionym pracownikom Biura
Wojewody Świętokrzyskiego Urzędu Wojewódzkiego przeprowadzenia
kontroli wszystkich elementów związanych z realizowanym zadaniem,
zwłaszcza kontroli na miejscu realizacji zadania, kontroli dokumentów
rozliczeniowych a także kontroli wykonania wszystkich punktów
zawartych w umowie dotyczącej przyznania wsparcia.
Zostałem poinformowany/a, że w przypadku ujawnienia niewłaściwego lub
nienależytego wykonania zadań związanych z realizacją założeń
programów rządowych wsparcie finansowe nie będzie przyznane.
……………………………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu
…………………………………………………………………………...
Data, pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu
7