Occoquan Familia Y La Odontología Cosmética Dr Aicha Lyazidi

occoquan familia y la odontología cosmética dr aicha lyazidi, d.d.s 1392 old bride rd woodbridge va 22192 consentimiento para el

Occoquan familia y la odontología cosmética
Dr Aicha Lyazidi, D.D.S
1392 Old Bride Rd
Woodbridge VA 22192
CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE LA
INFORMACIÓN DE SALUD
Sección A: PACIENTE dar su consentimiento
Nombre: ____________________________________
Dirección: _________________________________________________________
Teléfono: _________________________________
Número de seguro social: _________________
SECCIÓN B: AL-paciente FAVOR LEA LOS ESTADOS siguiente cuidadosamente.
Propósito del Consentimiento: Al firmar este formulario, su
consentimiento para nuestro uso y divulgación de su información de
salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, actividades de
pago, y la operación de la salud.
Aviso de prácticas de privacidad: Usted tiene el derecho de leer
nuestro Aviso de Privacidad antes de decidir si firmar este
consentimiento. Nuestro aviso proporciona una descripción de nuestro
tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de
los usos y divulgaciones que puedan hacer de su información de salud
protegida, y de otros asuntos importantes acerca de su información
médica protegida. Una copia de nuestro aviso acompaña este
consentimiento. Le recomendamos que lo lea atentamente antes de firmar
este consentimiento.
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad
como se describe en nuestro Aviso de prácticas de privacidad. Si
cambiamos nuestras prácticas de privacidad, se emitirá un aviso
revisado de las prácticas de privacidad, que contendrán los cambios.
Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud
protegida que mantenemos.
Usted puede obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de
privacidad, incluyendo todas las modificaciones o los avisos, en
cualquier momento poniéndose en contacto con:
Persona de contacto: Aicha Lyazidi
Teléfono: 703-490-9094 Fax: 703-490-9096
Dirección: 1392 Old Bridge Road.
Woodbridge VA 22192
Derecho de revocar: tendrá el derecho de revocar este consentimiento
en cualquier momento mediante una notificación escrita de su
revocación presentado a la persona de contacto que aparece más arriba.
Por favor, entienda que la revocación de este consentimiento no
afectará ninguna acción que tomamos en virtud de esta autorización
antes de recibir su revocación, y que podemos declinar el tratamiento
o para continuar con el tratamiento de usted de que revocar este
consentimiento.
FIRMA
Yo, __________________________, he tenido la oportunidad de leer el
contenido de este consentimiento y que está Aviso de prácticas de
privacidad. Entiendo que al firmar este formulario de consentimiento,
estoy dando mi consentimiento para su uso y divulgación de mi
información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento,
actividades de pago y operaciones de atención médica.
Firma X ____________________________________________ Fecha:
_________________________
Doy mi consentimiento para hablar de mi tratamiento médico con:
Nombre: ____________________________________ Relación con el paciente:
____________________________________
Nombre: ____________________________________ Relación con el paciente:
____________________________________
Nombre: ____________________________________ Relación con el paciente:
____________________________________
Occoquan familia y la odontología cosmética
De Aicha Lyazidi D.D.S
1392 Antiguo puente del camino
Woodbridge VA 22192
ACUSE DE RECIBO DE
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
** Usted puede negarse a firmar este reconocimiento **
Yo, ___________________, he recibido una copia de la notificación de
esta oficina de prácticas de privacidad.
_____________________________________
(Firma del paciente)
___________________________________
(Por favor escriba el nombre del paciente)
________________________________
(Fecha)
SÓLO PARA USO DE OFICINA
Se intentó obtener acuse de recibo por escrito o nuestras prácticas de
privacidad,
Pero Acuse de recibo no se pudo obtener porque:
___ El individuo rehusó firmar
___ Las barreras de comunicación prohibieron obtener la confirmación
___ Una emergencia nos impidió obtener la confirmación
___ Otros (especificar)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________