sol·licitud de visita espeleológica a la cova urbana de tarragona club/entitat sol·licitant_______________________________________________
SOL·LICITUD DE VISITA ESPELEOLÓGICA A LA COVA URBANA DE TARRAGONA
CLUB/ENTITAT SOL·LICITANT______________________________________________________________________
__________________________________________________DOMICILI_________________________________________
_____________________________POBLACIÓ:_____________________________________________CP_____________
_________________________TELF:____________________EMAIL:___________________________________________
RESPONSABLE DE L’ACTIVITAT (Ha de ser com a mìnim un Iniciador
Esportiu o equivalent)
NOM:____________________COGNOMS:________________________________________DNI:____________________
TELEF.:______________________EMAIL:________________________________________________________________
NUMERO DE CIATE_____________________ DATA VISITA
(PROPOSADA)________________________________
DADES RESTA DE PARTICIPANTS
COGNOMS NOM DNI
01-______________________________________________
________________________ ____________________
02-______________________________________________
________________________ ____________________
03-______________________________________________
_________________________ ____________________
04-______________________________________________
_________________________ ____________________
05-______________________________________________
_________________________ ____________________
06-______________________________________________
_________________________ ____________________
07-______________________________________________
_________________________ ____________________
08-______________________________________________
_________________________ ____________________
09-______________________________________________
_________________________ ____________________
SIGNATURA DEL SOL·LICITANT:
El responsable (firma i D.N.I.):
CERTIFICACIÓ DE LA FEDERACIÓ:
La Federació Catalana d’Espeleologia, certifica que tots els
participants relacionats anteriorment, estan en possessió de la
llicència federativa i l’assegurança corresponent.
Data:
El president (firma i segell):
S. I. E. TARRAGONA. C/ Vint-i-Set, nº 20
43100-TARRAGONA
[email protected]
www.siet.cat