besøgsnummer: tjekskema ved grov overtrædelse dato: juridisk enhed navn talt med (ved besøget) ledelsesrepræsentant (navn
Besøgsnummer:
Tjekskema ved grov overtrædelse
Dato:
Juridisk enhed
Navn
Talt med (ved besøget)
Ledelsesrepræsentant (navn og stilling)
Arbejdsmiljørepræsentant (hvis ja: navn)
Formelle krav – stilles til ledelsesrepræsentant
Spm. 1: Har virksomheden en arbejdspladsvurdering?
Ja
Nej
Spm. 2: Har virksomheden pligt til at have en AMO?
Ja
Nej
Spm. 3: Har virksomheden en AMO?
Ja
Nej
Ledelsesrepræsentant tilstede ved arbejdet
Spm. 4: Var der en ledelsesrepræsentant til stede da overtrædelsen
skete?
Ja
Nej
Hvis ja, angiv hvor ledelsesrepræsentanten var henne på tidspunktet
for overtrædelsen:
Angiv navn og stilling:
Planlægning og tilrettelæggelse - stilles til ledelsesrepræsentant
Spm. 5: Hvordan var det planlagt at arbejdet skulle udføres (fx var
den valgte sikkerhedsforanstaltning korrekt, det tekniske hjælpemiddel
egnet)?
Spm. 6: Har den ansatte eventuel nødvendig lovpligtig uddannelse?
Ja
Nej
Sikkerhedsudstyr (udsugning, stillads, line, afskærmning m.v.)
Spm. 7: Var nødvendigt og lovligt udstyr udleveret og til stede på
arbejdsstedet?
Ja
Nej
Beskrives nærmere:
Spm. 8: Var det muligt og lovligt at bruge det i den konkrete
arbejdssituation?
Ja
Nej
Svaret begrundes:
Spm. 9: Var udstyret i forsvarlig stand?
Ja
Nej
Hvis nej, skal svaret uddybes:
Spm. 10: Er sikkerhedsudstyr sat ud af funktion (fx afskærmning,
sikkerhedskontakt etc.)?
Ja
Nej
Hvis ja, beskriv hvordan, hvor længe og hvor ofte:
Arbejdsgivers instruktion i sikkerhed
Ansattes oplysninger (hvem?)
Arbejdsgivers oplysninger
Spm. 11: Har den ansatte fået oplyst hvordan det konkrete arbejde
skulle udføres sikkert?
Spm. 14: Har den ansatte fået oplyst hvordan det konkrete arbejde
skulle udføres sikkert?
Ja
Nej
Ja
Nej
Spm. 12: Hvad vidste den ansatte om sikkerheden?
Spm. 15: Hvad har den ansatte fået at vide om sikkerheden?
Spm. 13: Hvornår har den ansatte senest fået instruktion i
sikkerheden?
Spm. 16: Hvornår har den ansatte senest fået instruktion i
sikkerheden?
Arbejdsgivers tilsyn med arbejdet
Ansattes oplysninger (hvem?)
Arbejdsgivers oplysninger
Spm. 17: Er der ført tilsyn med arbejdet?
Spm. 22: Er der ført tilsyn med arbejdet?
Ja
Nej
Ja
Nej
Spm. 18: Hvordan er tilsynet udført (af hvem, hvornår, hvordan og med
hvad)?
Spm. 23: Hvordan er tilsynet udført (af hvem, hvornår, hvordan og med
hvad)?
Spm. 19: Hvornår er der senest ført tilsyn?
Spm. 24: Hvornår er der senest ført tilsyn?
Spm. 20: Hvornår er det konkrete arbejde påbegyndt?
Spm. 25: Hvornår er det konkrete arbejde påbegyndt?
Spm. 21: Hvor længe skulle arbejdet vare?
Spm. 26: Hvor længe skulle arbejdet vare?
Ansatte der udførte det pågældende arbejde
Navn
Navn
Adresse
Adresse
Fødselsdato
Fødselsdato
Stilling
Stilling