CHRYSALLIS Asociación Estatal De Familias De Menores Transexuales Calle

chrysallis. asociación estatal de familias de menores transexuales calle mayor, 8, 3º derecha – 09240 briviesca (burgos) tfno: 6599418

CHRYSALLIS. Asociación Estatal de Familias de Menores Transexuales
Calle Mayor, 8, 3º derecha – 09240 Briviesca (Burgos)
Tfno: 659941879
Email: [email protected]
Web: www.chrysallis.org.es
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE SOCIO
Nombre y apellidos
DNI o pasaporte
Fecha de nacimiento
Domicilio
Código postal, localidad y provincia
Teléfonos (fijo y móvil)
Correo electrónico
Nombre del/a menor
Parentesco con el/a menor
Fecha de nacimiento del/a menor
Sexo psicológico del/a menor
¿Ha realizado algún tipo de transición (familiar, social, escolar,
incompleta)? Si la respuesta es afirmativa, explique brevemente cómo y
cuándo la realizó
Si se le ha puesto bloqueadores hormonales, ¿a partir de qué fecha?
Atención médica: Privada, pública, UTIG, etc.
¿Pertenece a alguna asociación LGBT? ¿A cuáles?
Fecha y firma:
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La cuota de socios es de 30€ semestrales. Esta cuota puede pagarla a
través de transferencia al número de cuenta de Ibercaja: ES75 2085
2310 32 0330313977, o bien podemos domiciliar los recibos al número de
cuenta que nos indique. Los pagos puede realizarlos del modo que más
cómodo le resulte, sin embargo, como los recibos domiciliados tienen
una comisión bancaria de 0,75 €, si usted escogiera este modo de pago
los importes a pagar quedarían así:
Transferencia
Recibo domiciliado
Trimestral
15€
Trimestral
15,75€
Semestral
30€
Semestral
30,75€
Anual
60€
Anual
60,75€
Marque con una cruz cómo prefiere abonar las cuotas:
Deseo realizar transferencias bancarias a la cuenta de
Ibercaja: ES75 2085 2310 32 0330313977
Deseo que se me domicilie los recibos de manera
____________________,
a mi cuenta bancaria número:
_______________________________________________
La firma de la presente solicitud supone la aceptación de los
Estatutos de Chrysallis, la conformidad con la política de protección
de datos, así como la autorización para domiciliar los recibos (en el
caso de que haya escogido esta modalidad de pago)
Firma:
Fecha: _________ de ____________________________________________ de 20
________
Protección de datos
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En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
personales que nos suministre a través de la página web Chrysallis,
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forma confidencial y pasarán a formar parte de un fichero titularidad
de Chrysallis, Asociación de Familias de Menores Transexuales, que ha
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Datos. Sus datos personales serán utilizados únicamente para la
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Menores Transexuales garantiza la seguridad y confidencialidad de los
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rectificación, cancelación y oposición con arreglo a lo previsto en la
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3º derecha – 09240 Briviesca (Burgos) o al email:
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