U025 Administrativa Kommissionen För Samordning Av De Sociala Trygghetssystemen

u025 administrativa kommissionen för samordning av de sociala trygghetssystemen kvitto på återbetalning/avslutande meddelande

U025
Administrativa kommissionen
för samordning
av de sociala trygghetssystemen

Kvitto på återbetalning/avslutande meddelande
Artikel 65.6 och 65.7 i förordning (EG) nr 883/2004, Artikel 70 i
förordning (EG) nr 987/2009
Antal bilagor:
[integer]............................................................
Avsänt den:
[DD/MM/YYYY]..................................................
Sändande institution:
Landskod*
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Institutionskod*
[25]..................................................
Institutionens namn*
[155]...........................................................
Gata
[155]...........................................................
Ort
[65]............................................................
Postnr
[25]............................................................
Region
[65]...........................................................
Land
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Telefon
[65]..........................................................
Fax
[65]..........................................................
E-post
[255]............................................................
Mottagande institution:
Landskod*
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Institutionskod*
[25]..................................................
Institutionens namn*
[155]...........................................................
Gata
[155]...........................................................
Ort
[65]............................................................
Postnr
[25]............................................................
Region
[65]...........................................................
Land
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Telefon
[65]..........................................................
Fax
[65]..........................................................
E-post
[255]............................................................
1. Ärendenummer
1.1 Ärendenr sändande institution1
[65].......................
1.2 Ärendenr mottagande institution2
[65].......................
2. Allmänna upplysningar
2.1 ID begäran om återbetalning3*
[65].......................
2.2 Mottaget belopp4*
2.2.1 Belopp
[decimal]...........................................................
2.2.2 Valuta5
[From Currency list]..............................................
2.3 Datum för mottagande av betalning6
[DD/MM/YYYY].....................................................
3. Begäran om återbetalning avslutad*
3.1 Begäran om återbetalning avslutad7

Ja

Nej
3.2 Om nej, ange skäl

Ytterligare klargöranden pågår

Annat skäl
Fyll i följande om "Om nej, ange skäl" = "Annat skäl" :
3.3 Skäl
[500].......................
Den sändande institutionens underskrift:
Datum
[DD/MM/YYYY].................................................
Underskrift
Stämpel