elisabethenheim viechtach anmeldung name der einrichtung: elisabethenheim viechtach dr. schellerer-str. 22a, 94234 viechta



Elisabethenheim Viechtach
ANMELDUNG
Name der Einrichtung: Elisabethenheim Viechtach
Dr. Schellerer-Str. 22a, 94234 Viechtach
Gewünschtes Einzugsdatum:
 
Hier bitte nicht ausfüllen!
Dieser Abschnitt wird von der Einrichtung bei Einzug ausgefüllt.
Das gewünschte Einzugsdatum stellt weder für den Antragsteller
noch für das Alten- und Pflegeheim eine verbindliche Zusage dar.
für eine Einzelperson
Einzugstermin
 
Kurzzeitpflege in der Zeit von   bis  
Bereich
 
Wohnen mit Pflege (bei Bedarf)
Zimmer-Nr.
 
Wohnen in beschützender Abteilung (mit Unterbringungsbeschluss)
Möblierung
 
Einbettzimmer
Zweibettzimmer
Möbel werden mitgebracht:  
____________________________________________________________________________________________________________
Persönliche Angaben des Antragstellers:
Name, Vorname  
Geburtsname:  
Geburtsdatum:   Geburtsort:  
Familienstand:   Konfession:  
Früherer Beruf:   Staatsangehörigkeit:  
Straße, Hausnr.:  
PLZ, Wohnort:  
Seit wann ist dies Ihr Hauptwohnsitz?   Datum:  
Bei einem Wohnungswechsel vor weniger als 2 Jahren, bitte hier die
frühere Adresse angeben!
Straße, Hausnr.:  
PLZ, Wohnort:  
Telefon (tags):  
Schwerbehindertenausweis: nein ja,   %
Kostform: Normalkost Diabetes Sonstiges:
Derzeitiger Aufenthalt: Krankenhaus Zuhause
Reha Sonstiges:
Angehörige / Bezugspersonen / Ansprechpartner
Name, Vorname:  
Verwandtschaftsverhältnis:  
Straße, Hausnr.:  
PLZ, Wohnort:    
Telefon (tags):   Telefon (abends):   Handy:  
Name, Vorname:  
Verwandtschaftsverhältnis:  
Straße, Hausnr.:  
PLZ, Wohnort:  
Telefon (tags):   Telefon (abends):   Handy:  
Gesetzlicher Betreuer bzw. Bevollmächtigter
===========================================
Bitte Kopie der Bestellungsurkunde oder des Antrages auf
Betreuungsverfahren oder Kopie der Vollmacht beifügen.
Name, Vorname:  
Straße, Hausnr.:  
PLZ, Wohnort:  
Telefon (tags):   Telefon (abends):   Handy:  
Wirkungskreis der Betreuung:  
Behandelnder Arzt
=================
Name, Vorname:  
Straße, Hausnr.:  
PLZ, Wohnort:  
Telefon (tags):   Fax:  
Versicherungen
==============
Bitte Bescheid der Pflegekasse oder Kopie des Antrages auf
Pflegeleistungen beifügen
Pflegekasse:  
Krankenkasse (falls abweichend):  
Versicherungsnummer:  
Einstufung beantragt: nein ja, am   Wo?  
Rüstig Pflegegrad 1 2 3 4 5
Schnelleinstufung beantragt: nein ja vom:  
Wird demnächst beantragt durch:  
Bescheid der Pflegekasse liegt vor: nein ja, Stufe:  
Bevollmächtigter für finanzielle Angelegenheiten
================================================
jemand vom Antragsteller bevollmächtigt wurde – bitte Kopie einer
Generalvollmacht oder Bankvollmacht beifügen.
Name, Vorname:  
Straße, Hausnr.:  
PLZ, Wohnort:  
Telefon (tags):  
Kostenübernahmeregelung
=======================
Bitte Kopie der Kostenübernahmeerklärung oder des Antrages auf
Kostenübernahme beifügen.
Selbstzahler: nein ja Beihilfeberechtigt: nein ja
Andere Kostenträger:  
 
Vorläufige Kostenübernahme – Bescheid des Trägers liegt vor: nein ja
Datum, Aktenzeichen:  ,  
Weitere Informationen:
======================
Diagnosen:  
Mobilität:  
Ernährung:  
Sonstiges:  
Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und
wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
Die Angaben sind nur für den internen Gebrauch bestimmt und werden
vertraulich behandelt.
Ich/Wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden, dass der
Diözesan-Caritasverband Regensburg für eigene Geschäftszwecke
personenbezogene Daten nach der Anordnung über den kirchlichen
Datenschutz (KDO) in einem automatisierten Verfahren speichert und
verarbeitet.
 ,  
_________________________________
______________________________________
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
bzw. seines gesetzlichen Vertreters
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