U010 Den Administrative Kommisjon For Koordinering Av Trygdeordninger Forhold

u010 den administrative kommisjon for koordinering av trygdeordninger forhold som påvirker stønaden – eksport artikkel 64 i

U010
Den administrative kommisjon
for koordinering
av trygdeordninger

Forhold som påvirker stønaden – eksport
Artikkel 64 i 883/2004; artikkel 55 (4 og 5) i 987/2009
Antall vedlegg:
[integer]............................................................
Sendedato:
[DD/MM/YYYY]..................................................
Sending institution:
Landskode*
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Institusjonskode*
[25]..................................................
Institusjonens navn*
[155]...........................................................
Gate
[155]...........................................................
Sted
[65]............................................................
Postnummer
[25]............................................................
Område
[65]...........................................................
Land
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Telefon
[65]..........................................................
Faks
[65]..........................................................
E-post
[255]............................................................
Receiving institution:
Landskode*
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Institusjonskode*
[25]..................................................
Institusjonens navn*
[155]...........................................................
Gate
[155]...........................................................
Sted
[65]............................................................
Postnummer
[25]............................................................
Område
[65]...........................................................
Land
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
Telefon
[65]..........................................................
Faks
[65]..........................................................
E-post
[255]............................................................
1. Saksnumre
1.1 Saksnummer avsenderinstitusjon1
[65].......................
1.2 Saksnummer mottakerinstitusjon2
[65].......................
2. Person
2.1 Person3*
2.1.1 Etternavn*
[155].......................
2.1.2 Fornavn*
[155].......................
2.1.3 Fødselsdato*
[DD/MM/YYYY].....................................................
2.1.4 Kjønn*

Kvinne

Mann

Ukjent
2.1.5 Etternavn ved fødsel
[155].......................
2.1.6 Fornavn ved fødsel
[155].......................
2.1.7 Hvis du har personnummeret til personen, fyller du ut følgende:

2.1.7.1 Person-/identifikasjonsnummer hos avsenderinstitusjonen
[65].......................
2.1.7.2 Person-/identifikasjonsnummer hos mottakerinstitusjonen
[65].......................
2.1.8 Hvis du ikke har personnummeret til personen, fyller du ut
følgende:

2.1.8.1 Fødested4
[155].......................
2.1.8.2 Fars etternavn ved fødsel5
[155].......................
2.1.8.3 Mors etternavn ved fødsel6
[155].......................
2.1.8.4 Fars fornavn
[155].......................
2.1.8.5 Mors fornavn
[155].......................
2.2 Ytterligere informasjon om personen
2.2.1 Nasjonalitet7
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
3. Forhold8
3.1 Periode fra*
[DD/MM/YYYY].....................................................
3.2 Periode*

Til

Fortsatt/ukjent
Fyll ut følgende hvis "Periode" = "Til" :
3.3 Dato
[DD/MM/YYYY].....................................................
3.4 Forhold
3.4.1 Forhold
Den arbeidsledige får jobb eller blir selvstendig næringsdrivende, den
arbeidsledige får inntekt fra en annen yrkesaktivitet enn ovennevnte,
den arbeidsledige takker nei til et jobbtilbud eller til et intervju
hos arbeidsformidlingen, den arbeidsledige nekter å delta i attføring,
den arbeidsledige er arbeidsufør, den arbeidsledige godtar ikke
kontrollprosedyrene, den arbeidsledige er ikke tilgjengelig for
arbeidsformidlingen
3.5 Andre forhold9
3.5.1 Forhold
[255].......................
4. Krav om oppfølging10*

Ja

Nei
Avsenderinstitusjonens underskrift:
Dato
[DD/MM/YYYY].................................................
Underskrift
Stempel