I GÉNYLŐLAP DIGITÁLIS TACHOGRÁF ELLENŐRI KÁRTYA Iktatószám Az Ellenőr

i génylőlap digitális tachográf ellenőri kártya iktatószám: az ellenőr személyes adatai: családi név: születési idő: s z

I GÉNYLŐLAP
DIGITÁLIS TACHOGRÁF ELLENŐRI KÁRTYA
Iktatószám:
Az ellenőr személyes adatai:
Családi név:
Születési idő:
S zületési hely:
Ország:

év hónap nap
Utónév:
Neme:
Anyanyelv:
férfi

nő
Lakóhely:

város
út/utca/tér
hrsz
Telefonszám:

Pl.: 20-1234-567; 01-1234-567
Ellenőri kártya száma:
(Amennyiben már rendelkezik kártyával)
A kártya érvényességi idejének kezdete:
(Az igénylésétől számított, maximum 3 hónapon belül)

év hónap nap
Az ellenőr munkáltatójának adatai:
A hatóság neve:
T elephely:
Levelezési cím:

város
város
út/utca/tér
út/utca/tér
hrsz
hrsz
Igénylés/megújítás
Pótlás
Csere

Első igénylés
Megújítás
(Amennyiben a kártya érvényességi ideje lejárt)

Elvesztés
Lopás
Hibás működés

Személyes adatok megváltozása
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, tisztában vagyok azzal,
hogy a digitális tachográf ellenőri kártya igényléséhez történő hamis
adatok szolgáltatása bűncselekménynek is minősülhet.
Aláírásommal igazolom, hogy a nyomtatványon az általam megadott adatok
helyesek és a valóságnak megfelelnek. A személyes adataimnak,
aláírás-mintámnak és képmásomnak a kártya kibocsátó hatóság által
történő kezeléséhez hozzájárulok és kijelentem, hogy jogosult vagyok a
digitális tachográf ellenőri kártya igénylésére.
Dátum:

A kérelmező saját kezű aláírása
A kérelemhez csatolt dokumentumok listája A hatóság tölti ki!

Lakóhelyet igazoló okmány száma:
Okmány fajtája:
Kibocsátó hatóság:
Kibocsátás ideje:

év hónap nap

Személyazonosító okmány száma:
Okmány fajtája:
Kibocsátó hatóság:
Kibocsátás ideje:


év hónap nap
Az ellenőrzés végzésére való feljogosítás nem KF ellenőr esetén:
van
nincs

Kártyamegújítás esetén a kártya száma:


Pótlás esetén a hatósági jegyzőkönyv száma:
Kibocsátó hatóság:


A díj befizetését igazoló bizonylat:
Befizetési bizonylat Átutalási megbízás feladóvevénye
A kézbesítés módja:
Személyes átvétel Postai úton történő kézbesítés
FONTOS TUDNIVALÓK
Az ellenőri kártya iránti kérelmet tollal és nyomtatott betűkkel kell
kitölteni. A kérelem benyújtható a Nemzeti Közlekedési Hatóság
területileg illetékes regionális igazgatóságának irányítása alá
tartozó munkaállomásokhoz.
Mivel a kártya igénylésekor a kérelmezőről digitális kamerával fénykép
készül, illetve aláírás mintája is digitális úton kerül rögzítésre,
ezért az adatlap benyújtása csak személyesen történhet.
Az ellenőri kártya érvényességének időtartama legfeljebb 2 év.
Az ellenőri kártya a tulajdonos nevére szól. A kártyával történő
mindennemű visszaélés a jogszabályokban meghatározott szankciókkal
büntetendő.
Amennyiben a kártya után fizetendő díjat a munkáltatója átvállalja,
úgy arról nyilatkozatot kell mellékelni az igénylőlaphoz.
Átvétel/Kézbesítés igazolása
A kártyát átvettem
A kártya postán kézbesítve
Olvasható név:
Dátum:
Dátum:
Aláírás:
Ügyintéző aláírása: