SOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA Calle Seis 290 –

sociedad peruana de endocrinologia calle seis # 290 – 0f.503 - urb. córpac - san isidro telefax # (511) 593-5425 portal web: www.e

SOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA
Calle Seis # 290 – 0f.503 - Urb. Córpac - San Isidro
Telefax # (511) 593-5425
Portal Web: www.endocrinoperu.org
Correo electrónico: [email protected]
SOLICTUD DE INCORPORACION A LA SOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIACHA
DE INSCRIPCION
Lima
Señor Presidente de la Sociedad Peruana de Endocrinología:
Yo, Medico Endocrinólogo, con CMP:
y Registro Nacional de Especialista (RNE) y domiciliado en , me dirijo
a usted solicitándole mi inscripción en la Sociedad Peruana de
Endocrinología como miembro: ASOCIADO, para lo cual declaro conocer el
Estatuto vigente.
Acompaño datos de mi currículum y aprovecho la oportunidad para
expresarle mis sentimientos de aprecio.
Atentamente,
…………………………………….
DATOS BIOGRAFICOS:
Nacimiento (lugar y fecha):
Universidad donde obtuvo el Título de Especialista:
Fecha:
Tiempo que practica la Especialidad:
Correo electrónico:
Teléfonos:
Teléfono Celular
Dirección Postal
Centro de Trabajo: Teléfono ……………….
Consultorio…………………………………………………Teléfono…………………
MIEMBROS QUE LO PRESENTAN
…………………………………… Miembro Titular ……………………
(Firma)
…………………………………… Miembro Titular ……………………
(Firma)
…………………………………… Miembro Titular ……………………
(Firma)
En Sesión de la fecha, el comité de calificación acordó ACEPTAR O NO
ACEPTAR la solicitud
Del Dr. …………………………………………………por razones que constan en el acta
respectiva.
Lima,……………………………………………
El Secretario General.
Pase a Sesión de Junta directiva
Lima,……………………………………………
En Sesión de Junta directiva de la fecha se ratifico o aprobó la
incorporación del
Dr. ……………………………………………………… como Miembro Asociado de la Sociedad Peruana
de Endocrinología.
El Secretario General.
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