AANMELDINGSFORMULIER CURSUSJAAR 2020 2021 Leerjaar  3  4

aanmeldingsformulier cursusjaar 2020- 2021 leerjaar  3  4 gewenste opleiding: één of bij een gecombineerd advies twee vakjes aa

AANMELDINGSFORMULIER CURSUSJAAR 2020- 2021
Leerjaar  3  4
Gewenste opleiding: één of bij een gecombineerd advies twee vakjes
aankruisen.

VMBO BBL Economie & Ondernemen, Horeca, Bakkerij & Recreatie, Zorg &
Welzijn

VMBO KBL Economie & Ondernemen, Horeca, Bakkerij & Recreatie, Zorg &
Welzijn

MAVO VMBO Theoretische Leerweg / Gemengde leerweg

LWOO Leerwegondersteuning
1
Gegevens leerling volgens GBA (Gemeentelijke Basis Administratie)
Achternaam (volgens burgerlijke stand):
Gewenste vermelding familienaam (indien afwijkend):
Voornamen voluit:
Roepnaam:
Jongen / meisje*
Geboortedatum:
Geboortegemeente:
Geboorteland (indien niet Nederland):
Vanaf welke datum in Nederland:
Nationaliteit:
Voertaal thuis:
Burgerservice-nummer:
Godsdienst:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
In bijzondere gevallen waarschuwen:
Telefoonnummer:
2
Huidige school
Naam:
Plaats:
Het totaal aantal jaren in Nederland gevolgd onderwijs vanaf groep:
Aantal jaren:
3 Aanvullende gegevens
Aantal kinderen in het gezin:
Plaats van de leerling in het gezin (1= oudste enz):
Hebt u al een kind op het PENTA college CSG (gehad)?
Zo ja, naam vestiging PENTA college CSG:
Ja / nee*
Het kan voor de begeleiding van uw kind van belang zijn dat uw kind
besproken wordt in het
ondersteuningsteam (overlegorgaan leerlingbegeleiding). Geeft u
hiervoor toestemming?
Ja / nee*
Wanneer uw kind extra zorg nodig heeft op didactisch of
sociaal-emotioneel gebied, kan
het wellicht nodig zijn hiervoor één of meerdere testen af te nemen.
Geeft u hiervoor
toestemming?
Ja / nee*
4
Medische gegevens
Huisarts:
Telefoonnummer:
Wilt u in het belang van uw kind hieronder de gegevens vermelden
m.b.t. gezondheid en/of te gebruiken medicijnen van uw kind waarvan de
school op de hoogte moet zijn?
Medicijngebruik:
Lichamelijke beperkingen / aandoeningen aan de gezondheid:
Specialistische hulp:
Heeft uw kind recht op begeleiding van een BPO-er (begeleider Passend
Onderwijs)?
Ja / nee*
Zijn er volgens u belemmeringen voor uw kind om deel te nemen aan
bepaalde
activiteiten/lessen?
Ja / nee*
Zo ja, welke:
Reden(en):
Indien u in het bezit bent van een medische verklaring m.b.t. de
handicap of gezondheid verzoeken wij u een kopie van deze verklaring
mee te sturen.
5
Gegevens ouder(s) / verzorger(s)
Achternaam en voorletters vader / verzorger:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Achternaam en voorletters moeder / verzorgster:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Burgerlijke staat: gehuwd / ongehuwd / samenwonend*
Telefoonnummer(s) vader/verzorger:
werk:
mobiel:
e-mail:
Telefoonnummer(s) moeder/verzorgster:
werk:
mobiel:
e-mail:
IBAN (rekennummer):
Naam rekeninghouder:
Indien de ouders gescheiden zijn, bij wie is de leerling in huis?
Wie heeft de voogdij: vader / moeder / beide / anders*, nl.
Eventueel adres van de verantwoordelijke persoon (indien anders dan
opgegeven adres):
Straat:
Nummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
6.
Eventuele verdere bijzonderheden die van belang zijn voor de
aanmelding
Door ondertekening van het aanmeldingsformulier geven wij te kennen
dat:
*
wij de missie en de grondslag van de school, zoals verwoord in de
schoolgids, respecteren of onderschrijven en dat wij erop toezien
dat de leerling(en), van wie wij de wettelijke vertegenwoordiger
zijn, deelneemt/deelnemen aan alle activiteiten die in het kader
van het onderwijsprogramma door de school worden georganiseerd;
*
de schoolregels, zoals verwoord in de schoolgids, door ons
onverkort worden onderschreven en dat in een gezamenlijke
verantwoordelijkheid met de school van ons een actieve bijdrage
mag worden gevraagd om er op toe te zien dat deze regels ook
worden gehandhaafd.
De schoolgids is in te zien op de vestiging of kan geraadpleegd worden
via de website: www.hv.penta.nl, onder het kopje ‘’ Voor ouders &
leerlingen’’ - informatiemateriaal.
Plaats: Datum:
Handtekening vader/verzorger: Handtekening moeder/verzorgster:
-------------------------------------------
-----------------------------------------------
* doorhalen wat niet van toepassing is