(imię I Nazwisko) Dnia Roku

__________________________________________ (imię i nazwisko) _____________________, dnia _____________ roku __________________________

__________________________________________
(imię i nazwisko)
_____________________, dnia _____________ roku
__________________________________________
(dokładny adres)
__________________________________________
(PESEL)
TVN S. A.
ul. Wiertnicza 166
02-952 Warszawa
OŚWIADCZENIE
============
1. My, niżej podpisani, jako posiadający pełnię praw rodzicielskich w
stosunku do małoletniego __________________________________________ ,
w związku z jego udziałem w audycji telewizyjnej pt. Dzień Dobry TVN
oświadczamy, że wyrażamy zgodę na to, aby jego wizerunek, głos i/lub
wypowiedź (wraz z imieniem i nazwiskiem jeżeli TVN S.A. uzna to za
stosowne) - w całości ewentualnie w postaci dowolnych fragmentów -
zostały wykorzystane we wskazanej audycji oraz w innych audycjach lub
przekazach tworzonych lub rozpowszechnianych przez TVN S.A. z siedzibą
w Warszawie, , spółki z grupy kapitałowej, do której należy TVN oraz
inne podmioty.
2. Zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej odnosi się do
wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie)
korzystania z wizerunku, głosu i/lub wypowiedzi małoletniego na
wszystkich znanych polach eksploatacji. W szczególności dotyczy to
emisji i reemisji telewizyjnej i radiowej, publicznych odtworzeń lub
wyświetleń, wprowadzania do obrotu, rozpowszechniania w sieci
multimedialnej i Internecie, w ramach usług telekomunikacyjnych,
również w taki sposób, aby każdy mógł mieć do dostęp do wizerunku,
głosu i/lub wypowiedzi małoletniego w miejscu i w czasie przez siebie
wybranym, w prasie drukowanej i magazynach.
3. Zezwolenie (upoważnienie) powyższe obejmuje także rozpowszechnianie
wizerunku, głosu i/lub wypowiedzi małoletniego w celach reklamowych i
promocyjnych, tj. reklamy lub promocji programów telewizyjnych,
audycji i przekazów, w których rozpowszechniany jest wizerunek - na
wszystkich znanych polach eksploatacji. W szczególności dotyczy to
emisji i reemisji telewizyjnej i radiowej, publicznych odtworzeń lub
wyświetleń, wprowadzania do obrotu, rozpowszechniania w sieci
multimedialnej i Internecie, w ramach usług telekomunikacyjnych,
również w taki sposób, aby każdy mógł mieć do dostęp do wizerunku,
głosu i/lub wypowiedzi małoletniego w miejscu i w czasie przez siebie
wybranym, w prasie drukowanej i magazynach.
4. Rozpowszechnianie wizerunku, głosu i/lub wypowiedzi małoletniego
zgodnie z niniejszym oświadczeniem woli nie wiąże się z obowiązkiem
zapłaty na jego i naszą rzecz, ani na rzecz jakiejkolwiek osoby
trzeciej wynagrodzenia lub odszkodowania z tego tytułu.
5. W sprawach spornych zastosowanie będą miały przepisy prawa
polskiego, pod jurysdykcją sądów polskich.
__________________________________________
(własnoręczny podpis)