SSD FORMAZIONE Emissione 28/01/2018 Revisione 07/01/2021 Richiesta Di Aggiornamento

ssd formazione emissione 28/01/2018 revisione 07/01/2021 richiesta di aggiornamento obbligatorio fuori sede mo-dg-for-017

SSD FORMAZIONE
Emissione 28/01/2018
Revisione 07/01/2021
Richiesta di Aggiornamento Obbligatorio
Fuori sede
MO-DG-FOR-017.4
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LA DOMANDA DEVE ESSERE COMPILATA IN OGNI SUA PARTE E PRESENTATA DAL
RICHIEDENTE ALMENO 15 GIORNI PRIMA DELLA DATA D’INIZIO DELL’ATTIVITA’
FORMATIVA
N. protocollo____________
1. Si richiede di autorizzare il dipendente
□ Dott.ssa/Dott. □ Sig.ra/Sig.
Nome e Cognome
________________________________________________________
Struttura di appartenenza
_________________________________________________________
Dipartimento
_________________________________________________________
Telefono /cellulare
____________
e-mail
_____________________________________
Qualifica _____________________________
Area contrattuale:
□Comparto
□Dirigenza Sanitaria
□Dirigenza Medica
□Dirigenza Tecnica – Amministrativa – Profes.
Contratto □ a tempo determinato □ a tempo indeterminato
Data (gg/mm/aaaa) __________
Nome e cognome del partecipante per assenso
Firma (leggibile) __________
2. Parere del sovraordinato gerarchico per il personale del comparto
Parere di congruità e compatibilità alle esigenze di servizio:
□ Favorevole □ Non favorevole
Motivazione del parere:
___________________________________________________________________
Firma e Timbro (leggibile) Del Coordinatore per il comparto sanità
____________________________
Fondo:
□ fondo di struttura
□ fondo strategico Aziendale (vedi punto 5)
□ fondo vincolato (specificare denominazione del fondo e allegare
resoconto fondo a cura del settore economico )
_________________________________________________________________________________
Data (gg/mm/aaaa):____________ Firma e Timbro (leggibile)
Il Direttore di Struttura _______________
Firma e Timbro (leggibile)
Il Direttore di Dipartimento _______________
3. Dati dell’attività formativa
Titolo:
Sede:
Data:
da (gg/mm/aaaa) ____________
a (gg/mm/aaaa) ____________
Durata dell’attività formativa in ore: N. ______
Tipologia evento
 Corso  corso teorico/pratico  Congresso  Convegno Seminario 
frequenza in altra struttura
Organizzatore:
Se organizzatore esterno, indicare il C.F./P.IVA/n. provider
____________________________________
Attività ECM? □ Si | □ No Se si, indicare il numero di crediti ECM
assegnati: ________
Allega* il programma e le notizie sui contenuti e gli scopi formativi:
□ Si | □ No
*Diversamente NON SARÀ POSSIBILE AUTORIZZARE E RIMBORSARE
L’AGGIORNAMENTO INDIVIDUALE.
4. Preventivo di spesa
Ipotesi di spesa totale:
*
Se prevista Iscrizione il dipendente deve informare la segreteria
scientifica che la quota deve essere esente IVA:
□ Anticipata dal dipendente (la fattura deve essere intestata al
dipendente)
□ A carico e fatturata direttamente all’AOB compilare il campo 7.
Esenzione IVA
□ Non prevista
€
*
Vitto:
€
*
Pernottamento:
€
*
*
*Partenza giorno prima □
*
*Rientro giorno dopo □
Viaggio:
€
*
Altre spese:
€
Totale spesa presunta
€
*il dipendente chiede sotto la propria responsabilità di essere
autorizzato, per motivi legati ai trasporti, alla partenza il giorno
prima e/o al rientro il giorno dopo l’evento.
ATTENZIONE: non potranno essere rimborsate spese sostenute senza la
consegna delle pezze giustificative in originale
5. Parere del Responsabile della Direzione Aziendale
(Utilizzare questo campo solo Se richiesto utilizzo del Fondo
Strategico Aziendale)
□ Favorevole □ Non favorevole
Motivazione del parere:
Firma e Timbro (leggibile)
Il Direttore Generale (o suo delegato)
Luogo: ____________________________________ Data (gg/mm/aaaa):
________________________
6. Parere del Responsabile SSD Formazione
Verifica e Parere di fattibilità per competenze dell’Ufficio:
□ Favorevole □ Non favorevole
Motivazione del parere:
Data, ___________________ Firma e Timbro (leggibile)
Il Direttore SSD Formazione ________________________
7. Esenzione IVA
(Da inviare alla Segreteria Organizzativa a cura del dipendente)
Alla Segreteria Organizzativa
Oggetto: Partecipazione al corso di aggiornamento obbligatorio
Del dipendente
___________________________________________________________________
Si comunica che il dipendente di questa Azienda Ospedaliera Brotzu
_________________________________________________________________________________,
è stata/o autorizzata/o a partecipare in regime di aggiornamento
obbligatorio alla frequenza del:
 Corso  corso teorico/pratico  Congresso  Convegno Seminario 
frequenza in altra struttura
Titolo:
Sede:
Data:
da (gg/mm/aaaa) ____________
a (gg/mm/aaaa) ____________
Si chiede pertanto che la fatturazione (fattura non quietanzata) della
quota d’iscrizione sia intestata all’Azienda Ospedaliera G. Brotzu,
P.le Ricchi 1, 09134 Cagliari – P. IVA 02315520920 e sia emessa senza
l’imposta sul valore aggiunto in base al DPR 633/72 e alla L. 537/93
art. 14 comma 10.
Codice univoco FIEFE2
Data, ___________________ Firma e Timbro (leggibile)
Il Direttore SSD Formazione ________________________
Azienda di Rilievo Nazionale ed Alta Specializzazione G. Brotzu
P.le Ricchi, 1 - 09134 – Cagliari
P.iva: 02315520920
www.aobrotzu.it
SSD Formazione
Responsabile: Dott. ssa Carla Ghiani
Tel. 070.539438
Tel. 070.5296.5575-5578-5574
Fax: 070.5296.5594
E-mail: [email protected]
ARNAS G. Brotzu
Sede SSD Formazione
Corpo G 1° piano
Via Edward Jenner
09121 Cagliari
www.aob.it