OCENA Stanu I Możliwości Bezpiecznego Użytkowania Wyrobów Zawierających Azbest

ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane/ instalacja przem

OCENA
stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających
azbest
Miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane/ instalacja przemysłowa:
……………………………………………………………………………………..
Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji
przemysłowej:
……………………………………………………………………………………..
Pomieszczenie: ……………………………………………………………………
Rodzaj/ nazwa wyrobu 1) …………………………………………………………
Ilość wyrobów (m2, tony) 2) ……………………………………………………….
Grupa/ Nr
Wyrób- rodzaj
Ocena
Przyjęta punktacja
I. Sposób zastosowania azbestu
1.
Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret)
30
2.
Tynk zawierający azbest
30
3.
Lekkie płyty izolacyjne z azbestem
(ciężar obj. < 1000kg/m3)
25
4.
Pozostałe wyroby z azbestem
10
II. Rodzaj azbestu
5.
Azbest chryzotylowy
5
6.
Inny azbest (np. krokidolit)
15
III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem
7.
Rozluźniona (naruszona) struktura włókien
30
8.
Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką
farby zewnętrznej
10
9.
Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna
0
IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem
10.
Duże uszkodzenia
30 3)
11.
Małe uszkodzenia
10 4)
12.
Brak
0
V. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem
13.
Wyrób jest przedmiotem jakichś prac
15
14.
Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do
wysokości 2 m)
10
15.
Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne
10
16.
Wyrób narażony na wstrząsy i drgania
10
17.
Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz
obiektu)
10
18.
Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza
10
19.
Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne
0
VI. Wykorzystanie pomieszczenia
20.
Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców
35
21.
Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób
30
22.
Czasowo wykorzystywane pomieszczenie
20
23.
Rzadko wykorzystywane pomieszczenie
10
VII. Usytuowanie wyrobu
24.
Bezpośrednio w pomieszczeniu
30
25.
Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innych pokryciem
25
26.
W systemie wywietrzania pomieszczania (kanały wentylacyjne)
25
27.
Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad
pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym
10
Suma punktów oceny …………………………
Stopień pilności I
(wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) 65 i więcej punktów
Stopień pilności II
(ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku) powyżej 35 do 60 punktów
Stopień pilności III
(ponowna ocena w terminie do 5 lat) do 35 punktów
UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi
więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować
ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności.
…………………………. …………………………….
Oceniający nazwisko i imię Właściciel/ Zarządca
……………………………
Adres
Data ………………………..
1.
Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym-
załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 r. w sprawie
wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz
wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których
był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876)
2.
Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym -§ 7 wymienionego
w odnośniku 1 rozporządzenia.
3.
Duże uszkodzenia- widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni
równej lub większej niż 3% powierzchni wyrobu.
4.
Małe uszkodzenia-brak widocznych pęknięć na powierzchni mniejszej
niż 3% powierzchni wyrobu.