W NIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O WSKAZANIACH DO

w niosek w sprawie wydania orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień (dotyczy osób powyżej 16-go roku życia) adnotacje urzędowe

W NIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA
O WSKAZANIACH DO ULG I UPRAWNIEŃ
(dotyczy osób powyżej 16-go roku życia)
adnotacje urzędowe
adnotacje urzędowe
Nr sprawy: PCPR.PZO.6232- ............................ Leżajsk, data
………………...........….......
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Obywatelstwo
Numer dokumentu tożsamości
(wybrać 1 dokument)
legitymacja szkolna
Nr
prawo jazdy
Nr
dowód osobisty
seria i nr
paszport
seria i nr
Telefon kontaktowy
Adres zameldowania na pobyt stały
...............................................................................................................
kod / _ / _ / - / _ / _ / _ / miejscowość……..............................………………….………………….......
Adres miejsca pobytu ……………………………………………………….………………..…………………..
(wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
Adres do korespondencji
......................................................................................................................................
(wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania lub pobytu)
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego………………………………………………….…………...
(w przypadku osób w wieku do 18 roku życia lub ubezwłasnowolnionych)
Numer PESEL przedstawiciela ustawowego / __ / __ / __ / __ / __ / __ /
__ / __ / __ / __ / __ /
Adres zameldowania / pobytu przedstawiciela ustawowego:………………………………………………
kod / _ / _ / - / _ / _ / _ / miejscowość……............…………………………….……………….............
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Leżajsku
ul. Skłodowskiej 8
37-300 Leżajsk
Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności dla celów:*
odpowiedniego zatrudnienia
szkolenia
uczestnictwa w terapii zajęciowej
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze
korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej
egzystencji
karta parkingowa
korzystania ze świadczeń pomocy społecznej
uzyskanie zasiłku pielęgnacyjnego
uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze
korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów
CEL PODSTAWOWY ………………………………………………………………………………………...
(wpisać jeden z wyżej wymienionych)
1. Sytuacja społeczna:
a) stan cywilny *
kawaler / panna
żonaty / zamężna
wdowiec / wdowa
rozwiedziony / rozwiedziona
separowany / separowana
2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:* samodzielnie z pomocą
opieka
a) wykonywanie czynności samoobsługowych  
b) poruszanie się w środowisku  
c) prowadzenie gospodarstwa domowego  
3. Sytuacja zawodowa:
a) wykształcenie*
podstawowe nieukończone i bez wykształcenia szkolnego
podstawowe
zasadnicze
średnie
wyższe
b) zawód wyuczony
..........................................................................................................................................
c) czy aktualnie wykonuje Pan/i pracę zarobkową?* TAK / NIE
d) zawód wykonywany
....................................................................................................................................
Oświadczam, że posiadam ważne orzeczenie o:*
celowości przekwalifikowania zawodowego
całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej
egzystencji
całkowitej niezdolności do pracy
częściowej niezdolności do pracy
zaliczeniu do I grupy inwalidów
zaliczeniu do II grupy inwalidów
zaliczeniu do III grupy inwalidów
stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym

ważne na okres do: na stałe
wydane przez:*
lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
komisję lekarską Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
komisją do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych
lekarza rzeczoznawcę Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Rolniczego
komisje lekarską Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Rolniczego
komisję lekarską wojskową
komisję podległą MSWiA
S kładałem /am* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia
niepełnosprawności:
TAK NIE
jeżeli tak, to kiedy..................................................................................................................................................
z jakim skutkiem:* BN / stopień lekki / umiarkowany / znaczny
orzeczenie ważne na okres do: …………………………… …………….. / na stałe
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym
i jestem świadomy(a) odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy.
....................................................................................................
podpis z imienia i nazwiska osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego
* odpowiednie zaznaczyć
INFORMACJE DODATKOWE:
1.
Do wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień
należy załączyć:
a.
kserokopię orzeczenia - potwierdzoną za zgodność z oryginałem,
b.
posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia np.:
(karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań
diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych potwierdzających
rozpoznanie, historie choroby oraz inne dokumenty mogące mieć
wpływ na ustalenie stopnia niepełnosprawności) - kserokopie
potwierdzone za zgodność z oryginałem.
2.
Jeżeli wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i
uprawnień składa opiekun prawny, to należy załączyć postanowienie
sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.
3.
Godziny urzędowania Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności w Leżajsku:
Poniedziałek – Piątek od 7.30 do 15.30 / Telefon kontaktowy: 17 240 25
25
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych
z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 z
późn. zm.) informuje się, że Administratorem danych osobowych jest
Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Leżajsku – Mariusz
Konior, z siedzibą: ul. Marii Curie – Skłodowskiej 8, 37-300 Leżajsk,
e-mail: [email protected], tel. 17 242 82 58. Kontakt z
Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email:
[email protected]. Szczegółowych informacji na temat
przetwarzania Państwa danych osobowych można uzyskać od pracowników
Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Leżajsku
oraz z tablicy ogłoszeń.