…………………………… ……………… Dn …………… (pieczęć Pracodawcy) Wójt Gminy Spytkowice

…………………………… ………………................., dn. ………….…. (pieczęć pracodawcy) wójt gminy spytkowice w n i o s e k o dofinansowanie kosztów

…………………………… ………………................., dn. ………….….
(pieczęć pracodawcy)
Wójt Gminy Spytkowice
W N I O S E K
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika
Na podstawie art. 122 ust. 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo
oświatowe (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082 ze zm.) wnoszę o
dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu
przygoto-wania zawodowego:
===================================================================
I. Dane wnioskodawcy:
1. Nazwa pracodawcy:
..............................................................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko oraz funkcja/stanowisko osoby uprawnionej do
reprezentowania pracodawcy:
..............................................................................................................................................................................................
3. Adres siedziby pracodawcy:
..............................................................................................................................................................................................
4. Osoba do kontaktu (imię i nazwisko, telefon, e-mail):
..............................................................................................................................................................................................
5. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać kwotę
dofinansowania:
..............................................................................................................................................................................................
II. Informacje dotyczące młodocianego pracownika oraz jego
przygotowania zawodowego:
1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika:
....................................................................................................................
2. Adres zamieszkania:
.......................................................................................................................................................
3. Data urodzenia:
……………………………........................................................................................................................
4. Forma realizacji przygotowania zawodowego: (właściwe zaznaczyć)
*
nauka zawodu,
*
przyuczenie do wykonywania określonej pracy
5. Nazwa zawodu, w jakim było prowadzone przygotowanie zawodowe:
...........................................................................
6. Okres kształcenia u pracodawcy: od
.................................................. do
.......................................................................
Do okresu prowadzenia przygotowania wliczono naukę zawodu u
poprzedniego pracodawcy: (wypełnić, jeżeli dotyczy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa pracodawcy)
trwającą od ……………………………………. do …………………………………………
……………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
III. Załączniki do wniosku:
1.
Kopie dokumentów (świadectw, dyplomów) potwierdzających, że
pracodawca lub osoba prowadząca zakład w imieniu pracodawcy albo
osoba zatrudniona u pracodawcy, prowadząca praktyczną naukę
zawodu, posiada kwalifikacje merytoryczne i pedagogiczne wymagane
do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych w konkretnym
zawodzie;
2.
W przypadku prowadzenia praktycznego przygotowania zawodowego
przez pracownika lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy
– dokument potwierdzający zatrudnienie instruktora praktycznej
nauki zawodu u pracodawcy albo prowadzenie przez niego zakładu
pracy w imieniu pracodawcy;
3.
Kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawartej w celu
przygotowania zawodowego;
4.
Kopia dyplomu lub świadectwa albo oryginał zaświadczenia –
potwierdzające zdanie egzaminu przez młodocianego pracownika;
5.
Kopia świadectwa pracy wydanego przez poprzedniego pracodawcę
(dołączyć w przypadku zmiany pracodawcy w czasie trwania nauki);
6.
Oświadczenie pracodawcy będącego/niebędącego rzemieślnikiem;
7.
Pełnomocnictwo w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika (oryginał
lub kopia uwierzytelniona zgodnie z art. 33 § 3 Kpa);
8.
Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis
w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie pracodawca otrzymał w roku, w
którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go
lat albo oświadczenie o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym
okresie albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym
okresie;
9.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis – wzór formularza stanowi załącznik do rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji
przedsta-wianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis;
10.
Oświadczenie o braku naruszeń przez przedsiębiorcę ograniczeń,
nakazów i zakazów w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej
ustanowionych w związku z wystąpieniem stanu epidemii (tylko w
czasie stanu epidemii);
11.
Inne dokumenty potwierdzające okoliczności mające wpływ na
uprawnienie pracodawcy do otrzymania dofinansowania kosztów
kształcenia młodocianego pracownika.