documento de consentimiento informado para exploracion de raices sacras nº historia: num historia d./dña.: nombre y apellidos



DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXPLORACION DE RAICES
SACRAS
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos
apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es
conveniente proceder en mi situación a una EXPLORACION DE RAICES
SACRAS
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines
científicos o didácticos.
Identificación y descripción del procedimiento
Mediante este procedimiento se identifican y localizan los nervios
sacros y se verifica su integridad funcional, de tal manera que podré
notar las sensaciones propias de la estimulación y durante los días de
prueba comprobaré el efecto de la estimulación eléctrica de las raíces
sacras, lo que permitirá averiguar si me podré beneficiar del
tratamiento de la disfunción miccional crónica antes de la colocación
de un marcapasos urinario definitivo.
Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar.
Mediante esta técnica se coloca un fino electrodo junto a las raíces
nerviosas sacras mediante función con aguja a través del tercer
agujero del hueso sacro. El médico me ha explicado que la prueba se
realiza con anestesia local, colocando las agujas al final de la
espalda con el paciente tumbado boca abajo.
Alternativas razonables a dicho procedimiento.
El médico me ha explicado que no existen alternativas para esta
prueba.
Consecuencias previsibles de su realización.
La estimulación eléctrica de los nervios me provocará sensaciones en
la región genital, así como contracción en los músculos del ano y de
la pierna. Si la respuesta es adecuada se me dejará un electrodo
conectado a un estimulador externo, que deberé llevar duante cinco a
siete días para comprobar el efecto de la estimulación eléctrica sobre
la micción.
Complicaciones o riesgos y fracasos.
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su
correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, en
general raros y bien tolerados,
habiéndose descrito dolor leve en el lugar de la punción, cambios en
la sensación percibida (“descargas” o “sacudidas”) producidas por el
movimiento corporal, desplazamiento del electrodo con pérdida de la
estimulación y, más raramente, infección cutánea, sangrado en el lugar
de micción, alteraciones del hábito intestinal, alteraciones de la
erección o eyaculación o afectación del nervio con parálisis.
El médico también me ha explicado las precauciones que deberé adoptar
durante la prueba, especialmente que sólo debo manejar los controles
del estimulador que me haya explicado y avisar si tengo algún problema
en su funcionamiento, que debo evitar los cambios de postura bruscos,
los esfuerzos y la actividad sexual durante el período de prueba pues
pueden provocar desplazamientos del electrodo; advertir si estoy
embarazada, ya que no se ha establecido la seguridad de este
dispositivo en caso de embarazo, no conducir ni manejar maquinaria
peligrosa con el estimulador conectado pues una sacudida o descarga
inesperada produciría un movimiento brusco de la pierna; advertir si
soy portador de un marcapasos cardiaco, y si el estimulador puede
intervenir en su funcionamiento; no realizaré una resonancia magnética
nuclear mientras lleve el dispositivo e informar al médico si tengo
que realizarme una ecografía; y no mojar la zona del electrodo,
utilizando para la higiene diaria baños de esponja, pero no baños de
inmersión ni duchas en agua.
El médico me ha advertido igualmente que debo ponerme en contacto con
él si dejo de notar la estimulación durante el período de prueba y,
especialmente, rellenar los diarios miccionales y la escala de dolor
durante el período de prueba.
El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica
puede ser necesaria una preparación previa, en ocasiones con
peculiaridades como ….. aunque puede ser posible su realización sin
una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles
alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades
cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones
actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia,
edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de
riesgos o complicaciones como .
Consecuencias previsibles de su no realización
No beneficiarse de esta alternativa terapéutica de neuromodulación
El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la
administración de anestesia local,
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un
lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las
dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar
ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida
y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la EXPLORACIÓN DE RAÍCES SACRAS
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal,
familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de
información que me corresponde como paciente y expreso mi deseo de no
recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi
enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento
para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años
de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos
apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo
proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal,
familiar o allegado

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