T Empada 20132014 FICHA DE CASO INGRESADO CON VIRUS

t empada 2013-2014 ficha de caso ingresado con virus da gripe confirmado data notificación: (dd/mm/aaaa) ____ hospital: ___________

T empada 2013-2014
FICHA DE CASO INGRESADO
CON VIRUS da GRIPE CONFIRMADO
Data Notificación: (dd/mm/aaaa) ____ Hospital:
___________________________________________
Datos do paciente
Nome e apelidos:   Nº Historia clínica: 
Data nacemento (dd/mm/aaaa):  Idade en anos:  Idade en meses (se
menor de 12 meses)  
Sexo: H M Concello de residencia habitual:  ___
Data de ingreso hospitalario (dd/mm/aaaa):  
Data de inicio dos primeiros síntomas (dd/mm/aaaa): ):  
Ten algún factor de risco? (anexo I) Si Non Descoñecido
Complicacións
Neumonía: Si Non Descoñecido
Co-infección secundaria bacteriana: Si Non Descoñecido
Fallo multiorgánico: Si Non Descoñecido
Síndrome distrés respiratorio agudo: Si Non Descoñecido
Vacinación fronte a gripe
¿Recibiu a vacina a lo menos 15 días antes do inicio dos síntomas? Si
Non Descoñecido
Data de vacinación: :  
Datos de evolución
Ingresou en UCI: SI Non Descoñecido
Data de ingreso en UCI (dd/mm/aaaa):   Data de alta en UCI
(dd/mm/aaaa):  
Tratamento Antiviral
Si Non Descoñecido
Tipo de antiviral: oseltamivir zanamivir otros NC
Data de inicio do tratamento:   Data de finalización do tratamento:
 
Información Virolóxica
Técnica: RT- PCR IF
Tipo viral:A Subtipo: AH1 AH1N1pdm09 AH1N2 AH1N1 AH3 AH3N2 Non
subtipado
B
C
Data de confirmación: (dd/mm/aaaaa):  __
Estatus final
Recuperación Data alta hospitalaria (dd/mm/aaaa):  
Falecido Data defunción (dd/mm/aaaaa):  
Anexo I: Factores de Risco
Asma Cancro (incluíndo leucemia, linfoma)
Epoc Enfermidade cardiovascular
Outra enfermidade respiratoria crónica Enfermidade hepática crónica
Hemoglobinopatía e/ou anemia Embarazo
Diabetes Enfermidade Neuromuscular
Insuficiencia renal Inmunodeficiencia activa
Obesidade IMC ≥ 40 en adultos, ≥ 35 en adolescentes o ≥ 3 DS na
infancia