Obrazec Št 104 IZJAVA DELOVNEGA MENTORJA1 Priloga K Vlogi

obrazec št. 10-4: izjava delovnega mentorja1 priloga k vlogi na javni razpis »inovativna shema za sofinanciranje doktorskega študija za spod

Obrazec št. 10-4: IZJAVA DELOVNEGA MENTORJA1
Priloga k vlogi na Javni razpis »Inovativna shema za sofinanciranje
doktorskega študija za spodbujanje sodelovanja z gospodarstvom in
reševanja aktualnih družbenih izzivov – generacija 2012 Univerza v
Mariboru«
1.
Podatki o prijavitelju (doktorski študent/vlagatelj)
(Vpišite podatke.)
Ime:  
Priimek:  
Podatki o doktorskem študiju v študijskem letu 2012/2013:
Naziv študijskega programa:  
Letnik:  
2.
Podatki o delovnem mentorju
(Vpišite podatke.)
Ime:  
Priimek:  
Raven izobrazbe (po KLASIUS-SRV): sedma raven
osma raven (magisterij znanosti, doktorat)
Številka raziskovalca po evidenci ARRS, če obstaja:  
Šifra po standardni klasifikaciji dejavnosti 2008, v kateri mentor
deluje (http://www.stat.si/klasje/tabela.aspx?cvn=5531 ):  
E-pošta:   @ 
Telefon:  
Delovno mesto v organizaciji:  
Leta delovne dobe:  
Kratek opis področja dela delovnega mentorja (do 500 znakov s
presledki):
 
Kratek opis referenc delovnega mentorja relevantnih za raziskovalno
delo in doktorski študij prijavitelja (do 500 znakov s presledki):
 
Podatki o organizaciji, v kateri je delovni mentor zaposlen:
Naziv organizacije:  
Naslov organizacije (ulica, pošta, kraj):  
Ime in priimek odgovorne osebe organizacije:  
Spletni naslov organizacije:  
3.
Izjava delovnega mentorja
S podpisom potrjujem podatke navedene v tem obrazcu in da bom
sodeloval s prijaviteljem pri realizaciji programa raziskovalnega dela
v okviru njegovega doktorskega študija, kot je naveden v obrazcu št.
10-3, ter se strinjam z uporabo mojih osebnih podatkov v skladu z
Zakonom o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 94/07 – uradno
prečiščeno besedilo).
Podpis prijavitelja:
Podpis delovnega mentorja:
Kraj in datum:
Kraj in datum:
 
 
M. P.
Odgovorna oseba organizacije, v kateri je delovni mentor zaposlen:
Ime in priimek:  
Podpis:
1 Delovni mentor je strokovnjak iz gospodarstva oziroma
negospodarstva, razen državne uprave, visokošolskih zavodov, javnih
raziskovalnih zavodov in raziskovalnih organizacij, v katerih je
raziskovanje njihova osnovna dejavnost. Vloga delovnega mentorja je
sodelovati z doktorskim študentom in mu pomagati ter omogočati
raziskovanje v delovnem okolju, na katerem temelji njegov doktorski
študij.
2
Obrazec št. 10-4: Izjava delovnega mentorja