PRILOG 1 OBRAZAC ZAHTJEVA ZA UPUĆIVANJE PLANA RESTRUKTURIRANJA U

prilog 1 obrazac zahtjeva za upućivanje plana restrukturiranja u proceduru prema smjernicama za pomoć poduzetnicima u teškoćama 1.

PRILOG 1
OBRAZAC ZAHTJEVA ZA UPUĆIVANJE PLANA RESTRUKTURIRANJA U PROCEDURU
PREMA SMJERNICAMA ZA POMOĆ PODUZETNICIMA U TEŠKOĆAMA
1.
PODNOSITELJ ZAHTJEVA
Tvrtka / naziv
Pravni oblik
Sjedište / adresa
Registarski sud
Predmet poslovanja - djelatnosti
Predsjednik i članovi uprave odnosno direktori društva
Predsjednik, zamjenik predsjednika i članovi nadzornog odbora
Zastupnici, osobe ovlaštene za zastupanje
Povezane osobe
MBS / OIB
Banka/e poduzetnika i brojevi žiro
Napomena: Iste je podatke potrebno dostaviti i za povezane osobe.
2.
PODACI O PODUZETNIKU (TRGOVAČKA DRUŠTVA I OBRTNICI)
Temeljni kapital i najveći dioničari društva
Primarna djelatnost / sektor gospodarstva
Lokacija najvećeg dijela poslovne aktivnosti
Ukupna imovina
Ukupni prihod u posljednje tri godine
Financijski rezultat u prethodne tri godine (po godinama)
Broj radnika (po godinama)
Primarno tržište (domaće/inozemno)
Ispunjeni uvjeti za stečaj (DA/NE)
Više od polovice upisanog odnosno temeljnog kapitala je nestalo, a
više od četvrtine kapitala je izgubljeno u prethodnih 12 mjeseci
(DA/NE)
Ostali podaci kojim se dokazuje da je poduzetnik u teškoćama, a u
skladu s pravilima o državnim potporama (npr: rast gubitaka, smanjenje
ukupnog prihoda, rast zaliha, višak kapaciteta, smanjenje novčanih
tokova, rast duga, porast troškova kamata) - navesti
Već koristi državne potpore (DA/NE)
10 najvećih vjerovnika i iznos dospjelih nepodmirenih dugovanja
Iznos i struktura dospjelih obveza prema državi
Napomena: Iste je podatke potrebno dostaviti i za povezane osobe
DODATNI PODACI POSLOVANJU – FINANCIJSKI POKAZATELJI
Pokazatelj
31.12.2007.
01.07.2008
31.12.2008.
31.12.2009.
Koeficijent tekuće likvidnosti*
Radni kapital*
Koeficijent financijske stabilnosti*
Rast gubitka**
Smanjenje ukupnog prihoda**
Rast zaliha**
Smanjenje novčanih tokova**
Rast duga**
Porast troškova kamata**
Pad vrijednosti imovine**
Ostalo***
* Za navedenu godinu
** U odnosu na prethodnu godinu (nominalno/postotno)
*** Opisno navesti i ostale pokazatelje nastale utjecajem financijske
i ekonomske krize.
3.
PODACI O PLANU RESTRUKTURIRANJA (PR)
Datum izrade PR
PR je već upućen u proceduru resornom ministarstvu / kada (DA/NE)
Procijenjeno trajanje PR
PR-om se mijenja djelatnost (DA/NE)
Instrument potpore koja se traži u okviru PR
Je li riječ o novoj potpori (DA/NE)
- ako potpora zamjenjuje/dopunjuje postojeću, navesti koju (naziv
potpore, klasa i ur.broj Odluke i datum odobrenja potpore od strane
Agencije za zaštitu tržišnog natjecanja)
Planirani iznos potpore
Planirani ukupni prihod od 3. do 5. godine provedbe PR i za dvije
godine nakon završetka restrukturiranja
Planirani financijski rezultat od 3. do 5. godine provedbe PR i za
dvije godine nakon završetka restrkturiranja
Planirani broj radnika po završetku PR
Planirane kompenzacijske mjere
Visina i izvor vlastitih sredstava kao doprinos provedbi PR
Predviđeni instrument i iznos osiguranja za izvršenje obveza iz PR
4.
PRILOZI UZ ZAHTJEV
Poduzetnik potvrđuje da su uz ovaj zahtjev priloženi
Ispunjava poduzetnik
Ispunjava zaprimatelj zahtjeva
Program restrukturiranja
DA NE
DA NE
Ispis iz sudskog registra (opći podaci o poduzetniku)
DA NE
DA NE
Izvješća o poslovanju poduzetnika u posljednje tri godine, te za
tekuću godinu (posljednji raspoloživi podaci)
DA NE
DA NE
Ovjerena izjava o osiguranju izvršenja obveza predviđenih planom
restrukturiranja odgovarajućim instrumentima osiguranja
DA NE
DA NE
Potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu točni i potpuni.
(ime, prezime i funkcija osobe ovlaštene za zastupanje)
(mjesto i datum) (pečat i potpis)