Dossier Ingevuld Door (naam + Relatie Tot Patiënt) Patiënt

dossier ingevuld door (naam + relatie tot patiënt): patiënt verblijft momenteel (invullen wat van toepassing is): thuis netwerk palli

Dossier ingevuld door (naam + relatie tot patiënt):
Patiënt verblijft momenteel (invullen wat van toepassing is):
Thuis
Netwerk Palliatieve Zorg ZWVl. ingeschakeld
Ja / neen
Ja / neen
WZC
Ziekenhuis: zo ja: welk:
Palliatief supportteam ingeschakeld
andere
Preventief/ effectief
Naam en voornaam
Adres
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Huisarts
Adres
Telefoon
Geneesheer-specialist
Telefoon
ANDERE HULPVERLENERS
HOEDANIGHEID
TELEFOON
CONTACTPERSONEN
ADRES
TELEFOON
Verwittigen in nood:
dag
nacht
Medisch dossier
Klinische voorgeschiedenis:
Huidige toestand:
*
Diagnose:
*
Andere aandoeningen / allergieën:
*
Medicatie:
*
Kennis van de patiënt betreffende zijn diagnose en prognose (omschrijven):
*
Pijn:
Lokalisatie van de pijn
Aard van de pijn
Wanneer treedt de pijn op
Wat verergert de pijn
Hoe wordt de pijn behandeld
*
Andere ongemakken (aankruisen wat van toepassing is):
Anorexie
Cahexie
Gewichtsverlies
Nausea
Braken
Slikstoornissen
Droge mond
Hoest
Diarhee
Constipatie
Anus praeter
Incontinent voor urine
Verblijfsonde
Incontinent voor stoelgang
dyspnae
verlamming
*
Psychische toestand (aankruisen wat van toepassing is):
Ontkenning
Opstandig
---------
Angst
Neerslachtig
Verward
verdriet
Verpleegkundig en paramedisch dossier
Fysiek: aard van de zorgen
Hygiëne (+ mate van zelfzorg)
Mondzorg
Aankleden (zelfzorg/dagkledij)
Mobiliteit
Opstaan
Verplaatsen
Verleggen in bed
Onrusthekkens
Maatregelen ivm decubituspreventie
Zorg voor veiligheid
Uitscheiding
Urine
Stoelgang
Wondverzorging
Prothese
Tanden
Bril
Lenzen
hoorapparaat
Voeding
-------
Dieet
Consistentie: Gewoon
Gemalen
Vloeibaar
Sondevoeding
Persoonlijke gewoonten, voorkeur, afkeur
Kinesitherapie, ergotherapie, logopedie
Psychische, sociale, levensbeschouwelijke ondersteuning
Levensbeschouwelijke visie
Ondersteuning psycholoog/maatschappelijk assistent
Betrokkenheid van de familie/mantelzorgers
Reactie van de patiënt op zijn ziek-zijn, diagnose en prognose,
bespreekbaarheid van de situatie
Reepkaai 4  8500 KORTRIJK  Tel. 056 632930 
E-mail : [email protected]