GEBZE TEKNİK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK KÜLTÜR SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI DİŞ

gebze tekni̇k üni̇versi̇tesi̇ sağlik kültür spor dai̇re başkanliği di̇ş heki̇mli̇ği̇ yeni̇ koronavi̇rüs (covid – 19) i̇le i̇lgi̇li̇ onam formu

GEBZE TEKNİK ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK KÜLTÜR SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI
DİŞ HEKİMLİĞİ YENİ KORONAVİRÜS (COVID – 19) İLE İLGİLİ ONAM FORMU
Aşağıda imzası olan ben/hastanın vasisi ……………………………………………………………..
Diş hekimi
..........................................................................................tarafından
konulan tanı ve tedavi ile ilgili planlama, alternatif tedaviler,
sonuçları, istenmeyen yan etkileri hakkında bilgilendirildim, anladım.
Uygulanacak olan tedaviyi kabul ettim.
Hasta hakları ve sorumlulukları, hekim hakları ve yükümlülükleri
konularında detaylı olarak anlatıldı.
Dünyadaki COVID – 19 pandemisi ile ilgili bilgilendirildim. Diş
doktorum yaptığı tedavinin acil bir müdahale olduğunu ve ne gibi yan
etkilerinin olduğunu bana ve birlikte geldiğim refakatçime anlattı.
Bulunduğumuz klinik ortamının ve kullanılan aletlerin nasıl dezenfekte
edildiği bilgisini verdi. Fakat COVID – 19 virüsü ile mücadelede henüz
tam bir başarı şekli açıklanmadığı için bulunduğumuz ortam ve acil
tedavi işlemlerim sırasında bu virüsün bana bulaşma riskinin
olabileceğini anlattı.
COVID – 19 ile ilgili olarak, tedavim öncesinde ve sonrasında
olabilecekler konusunda tüm bilgileri, anladım ve kabul ettim.
Tedaviyi kabul ettikten sonra bana/vasisi olduğum kişiye ait
radyografi, fotoğraf, video ve diğer dokümanların, eğitim ve/veya
bilimsel amaçlı çalışmalarda anonimleştirilmiş veri olarak
kullanılmasına izin …………………………… (El yazınız ile “veriyorum” ya da
“vermiyorum” yazınız.)
Kişisel verilerimin Kamu kurum ve kuruluşları da dahil olmak üzere
üçüncü kişi ve kurumlarla paylaşılmasına izin
................................ (El yazınız ile “veriyorum” ya da
“vermiyorum” yazınız.)
El yazınız ile “okuduğumu anladım, kabul ediyorum” yazınız.
…………………………………………………………………………………………………………
Hasta adı, soyadı:
Tarih:
Hastanın Yasal Temsilcisi (* - Yakınlık Derecesi) Adı-Soyadı:
Hastanın T.C. Kimlik No’su :
Adresi:
Telefonu:
İmza:
* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar
için anne- baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni
mirasçılardır (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini
belirtiniz.).
Form No:FR-0573 Yayın Tarihi:11.06.2020 Değ.No:0 Değ.Tarihi:-